Diabetul zaharat de tip 2: Terapie medicamentoasă

Scop terapeutic și recomandări de tratament

  • individualizat HbA1c coridorul țintă de 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c valoare țintă apropiată de 6.5%, numai dacă acest lucru poate fi atins prin modificări ale stilului de viață și / sau metformină! (DEGAM)
    • Ținta individuală ar trebui să fie în intervalul inferior al coridorului țintă HbA1c sau chiar mai jos, dacă este necesar:
      • Durata scurtă a diabetului; niveluri moderat crescute de HbA1c până în prezent; fără leziuni cardiovasculare; și / sau
      • Țintă realizabilă fără efecte secundare (hipoglicemie/ hipoglicemie, creștere în greutate).
    • Ținta individuală ar trebui să fie mai degrabă în raza superioară a coridorului țintă HbA1c sau chiar deasupra, dacă este necesar:
      • Diabet de lungă durată slab controlat și / sau
      • Afecțiuni cardiovasculare preexistente / afecțiuni preexistente și ajustabilitate dificilă (cu risc crescut de hipoglicemie / glicemie scăzută) sau
      • Comorbidități (boli concomitente), speranța de viață sau circumstanțe concomitente care nu justifică efortul și riscul în comparație cu beneficiul realizării unei ținte scăzute de HbA1c
    • Colegiul American al Medicilor (ACP): an HbA1c obiectivul de 7-8% ar trebui vizat la majoritatea pacienților.
  • Coborâți post glucoză (post sânge glucoză) niveluri serice între 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Scăderea serului postprandial („după masă”) glucoză nivel 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Terapia hiperlipoproteinemiei și dislipoproteinemiei existente (dislipidemie):
    • Total colesterolului <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [vezi mai jos hipercolesterolemia/medicament terapie: valorile țintă ale lipidelor și terapia de scădere a lipidelor la pacienții cu diabet mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); în CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Bărbați:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Femei:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • trigliceridele <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Terapia hipertensiunii în conformitate cu ghidul ESH / ESC (Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) / Societatea Europeană de Cardiologie (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Tensiunea arterială ≤ 140/90 mmHg; tensiunea arterială sistolică în raport cu vârsta:
      • Vârsta 18-65: 130-120 mmHg
      • Vârstă> 65-79: 140-120 mmHg
      • Vârsta ≥ 80: 140-130 mmHg
    • diastolic sânge presiune: obiectiv terapeutic primar <90 mmHg; indiferent de vârstă și morbiditate concomitentă, vizează o tensiune arterială domeniu țintă de 80-70 mmHg.
    • Limita tensiunii arteriale: 120/70 mmHg
  • Dacă este necesar, terapie of hiperuricemie (creștere în acid uric niveluri în sânge; gută).
  • GGF terapie of hiperkaliemia (exces potasiu).
  • Reducerea greutății la greutatea normală - Scăderea în greutate susținută reduce insulină rezistență, care reduce nevoia de antidiabetic medicamente, inclusiv insulina.
  • Creșteți activitatea fizică (aproximativ 150 min / săptămână).
  • Renunțarea la nicotină
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

* * * O analiză a suedezului Diabet Registrul a 187,106 pacienți diabetici de tip 2 contestă recomandările actuale: tensiune arterială de 110 până la 119 mmHg a avut mai puține șanse de a produce infarct miocardic acut non-fatal (-24%), mai puțin probabil să conducă la infarct miocardic (-15%), mai puțin probabil să conducă la boli cardiovasculare non-fatale (-18%) și mai puțin susceptibile de a duce la orice boală cardiovasculară (-18%) și mai puțin susceptibile de a duce la non-letale boală arterială coronariană (-12%). Cu toate acestea, a fost observată o curbă J pentru punctele finale ale infarctului miocardic și mortalității din toate cauzele: pacienții au fost cu 20% mai predispuși să se dezvolte inimă a avut un risc crescut de mortalitate cu 28% tensiune arterială niveluri de 110 până la 119 mmHg. Înștiințare.

  • Pacienții care nu au primit medicamente cu risc cardiovascular crescut până la foarte mare ar trebui tratați cu un Inhibitor SGLT2 sau un antagonist al receptorului GLP-1 (liraglutidă, semaglutidă, dulaglutidă) indiferent de nivelul HbA1c.
  • Neuropatie indusă de tratament (periferică sistem nervos tulburări) se dezvoltă la pacienții diabetici ca urmare a tratamentului pentru diabet (Engl. "Neuropatie indusă de tratament în diabet", TIND), cu neuropatie cu debut acut sau simptome de autonomie sistem nervos daune, dacă HbA1c a fost redus rapid peste 2 procente în 3 luni (62% față de 4.3%, când HbA1c scăzuse mai puțin de 2 procente în 3 luni). Cu cât reducerea HbA1c este mai rapidă și cu atât mai mare, cu atât riscul este mai mare retinopatia diabetică (boală retiniană) și microalbuminurie (semne de avertizare a rinichi boala).
  • Pacienții cu diabet MODY nu necesită de obicei insulină, dar sunt tratate cu măsuri dietetice și antidiabetice medicamente (sulfoniluree).
  • Pacienții cu diabet autoimun latent la vârsta adultă (LADA) sunt tratați în mare măsură ca pacienți cu tip 2 diabet zaharat, dar de obicei au nevoie insulină mai devreme decât diabetici de tip 2 fără anticorpi.
  • Terapia cu insulină intensivă pe termen scurt (SIIT) poate restabili funcția celulelor beta prin reducerea toxicității glucozei la pacienții cu diabet de tip 2 nou diagnosticat și, astfel, restabilește sensibilitatea la insulină. Terapia cu insulină a fost administrată timp de 14 zile cu oricare dintre ele insulina lispro or insulină aspart printr-o pompă de insulină. Scopul SIIT a fost un post glucoză (glicemie în repaus alimentar) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) și o valoare de 2 ore <8 mmol / L (144 mg / dl): după un an, 56 pacienți (58.9%) aveau o situație metabolică normală .La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dacă valoarea HbA1c este mare, recomandările practice ale Societății Germane de Diabet oferă o recomandare pentru terapia inițială cu insulină.
  • Ghidul național de îngrijire Diabetul de tip 2 (Stare: 2020): diabeticii de tip 2 cu ateroscleroză relevantă din punct de vedere clinic ar trebui (la HbA1c> 7) să fie deja tratați în principal cu o combinație de metformin și fie un agonist al receptorului GLP-1, fie un blocant SGLT2.

Recomandări de terapie conform planului treptat

Începeți terapia cu stadiul 1. Dacă HbA1c țintă nu a fost atinsă după trei până la șase luni, sunt implementate măsurile etapei următoare.

Etapă măsuri
1 Antrenament, consiliere nutrițională, exerciții fizice
2 Metformin [CI dacă clearance-ul creatininei: <30 ml / min; sau intoleranță] Dacă metformina CI:

  • Inhibitor DPP-4
  • Insulină (adesea insulină cu acțiune lungă)
  • Inhibitor SGLT-2
  • Sulfoniluree / Glinide
  • Inhibitori ai glucozidazei
  • Pioglitazona
3 Combinatie de metformin și insulină /glibenclamidă/ Inhibitor DPP-4; Agonist al receptorului GLP-1, inhibitor SGLT-2, pioglitazonă, dacă este cazul.
4 Intensificarea terapiei cu insulină În obezitate + metformin.

Note de procedură:

  • Procedura, etapele descrise mai jos, depinde de ținta individuală HbA1c și de nerealizarea țintei după 3 până la 6 luni.
  • Monoterapie: dacă valoarea HBa1c depășește coridorul țintă → combinație dublă cu un alt medicament antidiabetic (conform DDG / DGIM):
    • Inhibitor DPP-4
    • Agonist al receptorului GLP-1
    • Inhibitor al glucozidazei
    • Insulină (adesea insulină cu acțiune lungă)
    • Gliflozine (inhibitori SGLT-2; blocanți SGLT-2) Notă: Cu cât funcția renală este mai mică, cu atât este mai mic efectul inhibitorilor SGLT-2.
    • Sulfonilureea / Glinida [combinația de metformină și sulfoniluree (glibenclamidă) poate crește mortalitatea cardiovasculară]
    • Pioglitazona
  • Combinație dublă: dacă valoarea HBa1c depășește coridorul țintă → combinație triplă sau terapie cu insulină * cu maximum un medicament antidiabetic (conform DDG / DGIM): insulină intensivă și terapie combinată (conform DDG / DGIM): În plus față de administrarea orală medicamente antidiabetice (în special metformină; posibil inhibitor DPP-4, inhibitor SGLT-2):
    • Insulină cu eliberare întârziată sau
    • Insulină cu acțiune îndelungată + agonist al receptorului GLP-1 sau
    • Insulina preprandială cu acțiune scurtă (SIT) sau
    • Terapia convențională cu insulină (CT) sau
    • Terapie cu insulină intensificată (ICT, CSII)

* Insulina este rar utilizată ca terapie de primă linie. În astfel de cazuri, sunt de obicei prezente următoarele: vârsta avansată, HbA1c ≥ 10%, complicații vasculare neurologice și renale, boală multiplă multimorbidă) și polifarmacie (> 6 medicamente prescrise).

„Managementul hiperglicemiei în diabetul de tip 2” conform ghidului consens ADA * și EASD * * [a se vedea Ghidul: 4 mai jos]

măsuri
Antrenament, consiliere nutrițională, exerciții fizice
  • Metformin [(agent de primă linie)
  • Escalarea tratamentului dacă pacientul are și boli cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD), cronice rinichi boală și / sau inimă eșec.

Notă:

  • Dacă un pacient cu ASCVD sau boală renală își atinge deja obiectivul de HbA1c fără agoniști GLP-1 sau inhibitori SGLT2, ar trebui să se facă trecerea la unul dintre acești agenți dacă se utilizează mai multe terapii.
  • În cazul monoterapiei, obiectivul individual de HbA1c ar trebui pus sub semnul întrebării și, eventual, scăzut suplimentar sau ar trebui revizuit la fiecare trei luni. În ambele cazuri, unul dintre medicamentele antidiabetice de mai sus ar fi apoi adăugat, dacă este necesar
  • Pentru pacienții fără cele trei sechele menționate, se recomandă în funcție de preferințele actuale.
    • Preferinta pentru hipoglicemie prevenire: inhibitori de DPP4, glitazone, Agoniști GLP-1 sau inhibitori SGLT2.
    • Preferință pentru pierderea în greutate: inhibitori SGLT2 sau agoniști GLP-1.
    • Preferință pentru costuri reduse: sulfoniluree or glitazone. Prescrieți la cel mai mic efect doză și să ofere instruire adecvată pentru a minimiza efecte adverse precum hipoglicemie și creșterea în greutate.

Notă: Dacă se ia în considerare terapia cu injecție, se recomandă preferabil un agonist GLP-1

* Asociația Americană a Diabetului (ADA) * * Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD).

Medicamentele antidiabetice și vârsta

Următorii agenți antidiabetici pot fi utilizați la vârstnici:

  • Metformin (terapie de primă linie)
  • Inhibitori de DPP4; avantaje: Avantaje în aderarea tratamentului, risc de hipoglicemie, greutate corporală și insuficiență renală de grad superior.
  • Analogi GLP-1 (agonist al receptorului GLP-1); avantaje: risc scăzut de hipoglicemie, scădere în greutate; liraglutidă: morbiditate și mortalitate cardiovasculară reduse.
  • Gliflozine (inhibitori SGLT-2; blocanți SGLT-2).

Alte note

  • La pacienții diabetici de tip 2 cu afecțiuni renale cronice suplimentare, afectați ficat funcție sau insuficienţă cardiacă, terapia cu metformină este asociată cu o mortalitate redusă din toate cauzele (cu 22% mai mic risc de mortalitate comparativ cu acei pacienți care nu iau metformină).

Agenți (indicație principală)

  • Biguanide: metformin [terapie de primă linie!]
  • Notă: Trecerea la o sulfoniluree este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare (infarct miocardic (13.2 față de 5.0 la 1,000 persoane-ani), apoplexie) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care nu realizează un control glicemic adecvat în terapia cu metformină; mai puțin riscant decât tratamentul cu sulfoniluree singur este combinarea sulfonilureei cu metformină.
  • Sulfoniluree; grupuri țintă: partener combinat pentru metformină sau în contraindicații (contraindicații) sau intoleranță la metformină.
    • Hipoglicemie la administrarea de sulfoniluree și antibiotice (ciprofloxacina, claritromicină, levofloxacină, trimetoprim / sulfamethazol).
    • Avertisment. Riscul de boli cardiovasculare (în special infarctul miocardic (infarct miocardic) și apoplexia (accident vascular cerebral)) este cu 21% mai mare în timpul tratamentului cu sulfoniluree decât în ​​timpul terapiei cu metformină!
    • O meta-analiză a 20 de cohorte și studii observaționale care au implicat mai mulți 100,000 de pacienți au arătat o dublare a mortalității prin toate cauzele (mortalitatea totală) la pacienții care au luat sulfoniluree.
    • Nu există nicio diferență relevantă în ceea ce privește siguranța cardiovasculară între linagliptin (Inhibitor DPP4) și sulfoniluree glimepiridă: obiectivul principal al studiului combinat (moarte cardiovasculară, infarct miocardic nefatal sau cursă) au apărut aproape la fel de frecvent în ambele grupuri (linagliptin n = 356, glimepiridă n = 363), corespunzând unui raport de pericol de 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Notă: „Sulfonilureele și controlul glicemic prea strict ar trebui evitate la persoanele în vârstă, diabetice de tip 2 fragile, cu reumatoide artrită din cauza riscului ridicat de hipoglicemie. ”

  • Glinide; Grupuri țintă: Glinide (sulfonamidă uree analogi) prezintă avantaje față de sulfoniluree în aportul alimentar neregulat sau nesigur și insuficiența renală; în plus, o flexibilitate mai mare decât sulfoniluree datorată mult mai repede debutul acțiunii și durata mai scurtă a acțiunii.
  • Gliflozină (inhibitori SGLT-2; blocanți SGLT-2) Grupuri țintă: cu metformină, pacient cu hipoglicemie (hipoglicemie) insuficient ajustat, cu probleme de greutate.
  • Glitazonele (tiazolidindione); grupuri țintă: insuficiență renală de nivel superior (slăbiciune renală) sau parteneri combinați la pacienții cu predispoziție de hipoglicemie.
  • Alfa-glucozidaza inhibitori; grupuri țintă: diabet de tip 2 ajustat timpuriu sau parteneri combinați.
  • Mimetice cu incretină (agoniști ai receptorilor GLP-1); grupuri țintă: pacient predispus la hipoglicemie, cu probleme de greutate, care nu este controlat în mod adecvat cu metformină
    • Studiul LEADER pe 9,340 de pacienți cu risc crescut cu diabet de tip 2 a arătat că liraglutidă terapia a redus rata incidenței pentru evenimentele combinate de deces cardiovascular, infarct miocardic non-fatal (atac de cord) și apoplexie non-fatală (cursă) de la 14.9 (placebo) la 13 la sută pe perioada mediană de studiu de 3.8 ani. Crucial pentru aceasta a fost scăderea semnificativă a mortalității cardiovasculare (mortalitate) de la 6 (placebo) la 4.7 la sută (reducerea riscului relativ: 22 la sută).
    • Într-un studiu final final autorizat, liraglutida a întârziat apariția macroproteinemiei permanente (> 300 mg albumină/ d).
    • O analiză a datelor „din lumea reală” la pacienții cu diabet zaharat obez a arătat că liraglutida a scăzut glicemia și greutatea corporală mai mult decât insulina bazală. După 12 luni, greutatea corporală scăzuse cu 6.0 kg în grupul cu liraglutidă, comparativ cu 1.6 kg în grupul cu insulină.
    • Din trei antidiabetice mai noi medicamente Agoniști GLP-1, inhibitori DPP-4 și inhibitori SGLT-2, inhibitori SGLT-2 au redus riscul de mortalitate (riscul de deces) cu 12%, ocupând locul al doilea.
    • Formularea orală a agonistului GLP-1 semaglutidă aproape a redus la jumătate rata mortalității și rata mortalității cardiovasculare la pacienții diabetici de tip II cu risc cardiovascular ridicat. Pentru obiectivul principal al studiului combinat - moarte cardiovasculară (legată de inimă), infarct miocardic (atac de cord), apoplexie (cursă) - s-a realizat doar o reducere nesemnificativă a riscului de 21%.
  • Inhibitori ai dipeptidil peptidazei 4 (inhibitori DPP-4; inhibitori DPP-4; gliptine); grupuri țintă: pacient predispus la hipoglicemie, cu probleme de greutate care nu sunt controlate în mod adecvat cu metformină Gliptinele (inhibitori DPP4) au un efect insulinotrop, dar exercită acest efect numai atunci când glicemia este crescută, astfel încât hipoglicemia severă este aproape complet evitată ca urmare.
    • Inhibitorii DPP-4 pot provoca dureri articulare severe
    • Alogliptin: FDA avertizează asupra riscului de insuficiență cardiacă (riscul de insuficiență cardiacă); alogliptina este sigură chiar și în sindromul coronarian acut
    • Avertisment: terapia combinată a inhibitorilor DPP-4 și a sulfonilureilor duce la un risc crescut de 52% de hipoglicemie
    • EMA avertizează asupra posibilelor amputări ale degetelor de la picioare după administrarea inhibitorului SGLT2 canangliflozin. Administrare (FDA) concluzionează într-o nouă evaluare a medicamentului antidiabetic că riscul amputare în timpul tratamentului cu canagliflozin nu este la fel de mare pe cât se credea până la urmă.
  • Gliflozină (inhibitori SGLT-2; blocanți SGLT-2); populație țintă: pacient cu hipoglicemie (hipoglicemie) cu probleme de greutate, care nu este controlat în mod adecvat cu metformină.
    • Sitagliptin plus metformină: dovezi ale unui beneficiu suplimentar parțial necuantificabil, parțial substanțial comparativ cu sulfoniluree (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozin: În cronică insuficienţă cardiacă (insuficiență cardiacă), internările în spital pentru agravarea insuficienței cardiace și a mortalității cardiovasculare (ratele de mortalitate legate de inimă și vasculare) au fost semnificativ reduse în conformitate cu studiul DAPA-HF; același lucru se aplică pacienților fără diabet zaharat.
    • Pacienții cu insuficiență renală cronică beneficiază semnificativ de dapagliflozin.
    • cu dapagliflozin, vezică carcinomul a apărut la 0.16% dintre pacienți, comparativ cu 0.03% la martori. Carcinom mamar (cancer de san) a fost diagnosticat la 0.4% dintre pacienții cu dapagliflozin, comparativ cu 0.22% la martori.
    • Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente avertizează cu privire la posibila apariție a cetoacidozei severe (deraiere metabolică severă) în timpul tratamentului cu inhibitori SGLT2, cum ar fi canagliflozin, dapagliflozin și empagliflozin
    • Poștă de siguranță pentru droguri AkdÄ | 07-2017 |: Informații despre BfArM asupra inhibitorilor SGLT-2: posibil risc crescut de amputări ale membrelor inferioare.
    • FDA avertizează despre Fournier cangrenă (fasciita necrotizantă (lat. Fasciita necroticans) a perineului; declanșată bacterian, boală infecțioasă foarte violentă (foudroyant) a subcutanului și fascia) din cauza inhibitorilor SGLT2.
    • Empagliflozin reducerea mortalității cardiovasculare (cardiovasculare) legată de mortalitatea) la pacienții cu risc crescut cu diabet zaharat de tip 2 într-un studiu: deces cardiovascular, infarct miocardic (atac de cord), și apoplexia / accident vascular cerebral (obiectiv primar compozit) au fost semnificativ reduse prin tratament aditiv cu empagliflozin, adică adică cu 14% comparativ cu placebo (10.5 versus 12.1%) Mai mult, empagliflozin de asemenea redus insuficienţă cardiacă (insuficiență cardiacă) la pacienții diabetici cu boli cardiovasculare, iar acest lucru a fost independent de faptul dacă insuficiența cardiacă a fost deja prezentă.
    • Pentru persoanele cu diabet de tip 2 și boli cardiovasculare anterioare, GBA (Comitetul mixt federal) certifică un beneficiu suplimentar considerabil pentru empagliflozin. Baza este studiul EMPA-REG OUT-COME.
    • Dintre trei medicamente antidiabetice mai noi agoniști GLP-1, inhibitori DPP-4 și inhibitori SGLT-2 reduc riscul de mortalitate cu 20% și sunt astfel pe primul loc.
    • Empagliflozin și canagliflozin au efecte nefroprotectoare.

Agenți antidiabetici dependenți de funcția renală * și -independenți

grup Funcția renală dependentă Funcția renală independentă
antidiabetic Gliquidonă * Gliclacid * Glibenclamidă * Glimepridă * (hidroximetabolit) Sitagliptin Metformin * * Repaglinidă Rosiglitazonă Nateglinidă * * * pioglitazonă saxagliptin * * * *

* Sulfonilureele sunt contraindicate din stadiile de la 4 până la 5 ale CKD * * Clearance-ul creatininei <60 ml / min; în prezența insuficienței renale în stadiile I-II după BCR, Monitorizarea a parametrilor de retenție (min. de două - de patru ori pe an) este necesară în timpul terapiei cu metformină! * * * Doză ajustare în etapele CKD de la 4 la 5 * * * * saxagliptin poate fi utilizat până la stadiul CKD 5 La pacienții cu insuficiență renală, trebuie folosită adesea terapia cu insulină.

Terapia adjuvantă

  • Dehidroepiandrosteron (DHEA) - pentru a preveni oxidarea stres și formarea „produselor finale avansate de glicație” (AGE). AGE-urile sunt produse finale avansate de glicație; acestea sunt rezultatul unei reacții non-enzimatice a carbohidrati cu proteineAportul de 50 mg DHEA a dus la scăderea oxidativului stres (măsurate au fost niveluri scăzute ale speciilor oxidative reactive (ROS), niveluri crescute de glutation și vitamina E; nivelurile serice de pentozidină au scăzut la jumătate, indicând o reducere a AGE. Aceste rezultate sunt prezente în total, comparativ cu grupul placebo). Acest lucru indică faptul că deteriorarea celulară indusă de hiperglicemie poate fi redus prin terapia DHEAS.
  • Terapia cu andropauza - în contextul terapiei cu diabet la bărbați - este o măsură de susținere importantă.testosteron este un modulator important al sensibilității la insulină: testosteronul crește sensibilitatea la insulină! Substituirea testosteronului, de către bărbații cu niveluri serice scăzute de testosteron și tip 2 diabet zaharat, duce la: Scăderea în insulina de post nivelurile serice.
    • Scăderea nivelului glucozei serice.
    • Scăderea HbA1c
    • Insuloterapie

Inițierea terapiei cu insulină la pacienții de tip 2:

  • În stadiul avansat al bolii
  • Control metabolic inadecvat sub medicamente antidiabetice orale.
  • Deraieri metabolice acute (vezi mai jos).

În principal, este luată în considerare o combinație de insulină bazală și metformină. Rețineți următorul rezultat al studiului: În ceea ce privește anii-persoană, ratele mortalității pentru toate cauzele au crescut de trei până la cinci ori în combinația insulină-sulfoniluree comparativ cu grupul insulină-metformină. Combinația de insulină bazală plus GLP-1-RA este mai benefică decât insulina singură: aceasta reduce variabilitatea nivelului de glucoză din sânge, precum și riscul de hipoglicemie. Farmacocinetica analogilor obișnuiți ai insulinei.

Ingredient activ Debutul acțiunii Efect maxim Durata acțiunii Indicaţie caracteristici speciale
Insuline cu acțiune scurtă
Insulină normală 15 30-min 2 h 5-7 h TIC, PT, terapie iv <30 min interval de injecție-consum
Aspartat 12 8-min 30 90-min 3-5 h TIC Fără distanță de mâncare
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 h
Glulizină 12 30-min 30 90-min 3-5 h
Aspart rapid 5 8-min 30 90-min 3-5 h
Insulină cu eliberare întârziată * - analogi de insulină cu acțiune îndelungată
Insulină cu acțiune intermediară 45 90-min 4-10 h Max 24 ore Terapia de tip 2 Interval de 30-60 min spray-eat
Insulina pe termen lung (suprasolicitarea zincului) 2-4 h 7-20 h 28-36 h TIC Interval de 30-60 min spray-eat
Glargine 1-2 h - 20-26 h TIC Interval de 30-60 min spray-eat
Detemir 1-2 h 6-8 h până la 24 de ore
Degludec 30 90-min - > 42 h
Glargine U 300 1-2 h - până la 36 de ore
Insuline combinate
În funcție de compoziția exactă a insulinei normale și cu eliberare întârziată. CT <30 min interval de pulverizare

* Sinonime: insulină bazală, insulină bazică, insulină depozit, insulină intermediară, insulină cu acțiune îndelungată

Fapte importante despre insulină

  • Necesarul zilnic de insulină este de aproximativ 0.5-1.0 UI / kg / matriță (în medie ≈ 40 UI / zi pentru deficitul de insulină).
  • 1 pâine unitate (BE) ≡ cantitate de alimente care conține 12 g de carbohidrați; 1 BE ≡ 2 I: E: insulină: 1 UI la prânz și 1.5 UI seara Calculul cantității de insulină necesară = cantitate de pâine unități pe masă înmulțite cu așa-numitul factor BE; Factorul BE ≡ cantitatea de insulină necesară pacientului pentru a descompune o unitate de pâine fără o creștere a glicemiei.
  • 1 UI insulină normală scade glucoza din sânge (Bz) cu ± 30 mg%, ușor mai puțin în BZ scăzut, puțin mai mult în deraierea cetoacidotică.
  • Doză ajustarea cantității de insulină: (actualul Bz minus țintă (120 mg%)) împărțit la 30, rezultatul multiplicat (coeficientul: necesarul zilnic de insulină împărțit la 40).
  • Avertisment: 1 ml de insulină normală ≡ 40 IE: / ml; insulină pentru stilou: 100 II / ml!

Regimuri de terapie cu insulină

  • Terapia orală bazală (BOT).
  • Terapie suplimentară cu insulină cu preprandial („după masă”) preparate injectabile fără insulină bazală (SIT).
    • Dacă este necesar, mențineți agenți antidiabetici orali
  • Terapia convențională cu insulină (CT)
    • Regim de injecție rigidă: administrare de amestec de insulină (de obicei 1/3 insulină normală, 2/3 insulină intermediară).
    • 2 x zilnic (dimineața, seara) ≈ 2/3 din total, 30 min înainte de micul dejun, ≈ 1/3, 30 min înainte de cină
      • Dimineața: insulină normală (acoperind micul dejun), insulină intermediară (pentru nevoile inițiale + prânz).
      • Seara: insulină normală (acoperind cina), insulină intermediară (nevoi de bază).
    • Fără flexibilitate
    • Indicații: pacienți vârstnici și dependenți (din cauza conformității slabe).
  • Terapia convențională cu insulină (TIC) intensificată, terapia de primă linie.
    • Nivelul de insulină bazală: acoperirea necesității bazale prin insulină cu acțiune îndelungată / insulină intermediară (doza este determinată individual; administrare seara târziu, eventual și dimineața devreme).
    • Necesitate de insulină legată de masă: injecție de alteinsulină adaptată mesei (în funcție de apetit, glicemie, timp, efort fizic) de către un pacient bine instruit.
  • Terapia cu insulină intensificată:
    • Cel puțin 3 insuline preparate injectabile pe zi.
    • Înlocuiți după cum urmează:
      • Nivelul de insulină bazală: necesitate de insulină bazală cu insulină bazală cu acțiune îndelungată / insulină cu eliberare întârziată (1 x / zi).
      • Necesitate de insulină legată de masă: necesitate de insulină prandială (legată de masă) cu „insulină bolus” cu acțiune scurtă
    • Implementare cu: seringă de insulină, stilouri cu insulină sau pompe de insulină.
    • Doze flexibile de insulină în funcție de situație.
  • Terapia cu pompă de insulină (PT)
    • Nivelul de insulină bazală: livrarea unei cantități continue de alte insuline sc ca necesitate bazală.
    • Necesarul de insulină legat de masă: bolus altinsulin la mese; reglați doza la nivelul actual al glicemiei și al conținutului de energie al alimentelor
    • Indicații: hipoglicemie frecventă (scăderea glicemiei), niveluri de glicemie foarte fluctuante, diabet zaharat slab ajustabil în timpul sarcină (diabet gestațional), sarcină planificată la femeile cu diabet zaharat de tip 1.

Recomandarea pacientului

  • Schimbarea regulată a locului de injectare evită lipodistrofia (grăsime distribuire tulburare; contracție a grăsimii).

Alergie la insulină

  • În 95% din cazurile cu suspiciune de alergie la insulină, nici o componentă alergică nu este cauza simptomelor
  • Măsuri care trebuie luate în caz de insulină alergie (modificat din Jaquier și colab. 2013).
    • Severitate: ușoară
      • Investigații: excludeți acele defecte; confirmă răspunsul la insulină.
      • Măsuri: înlocuiți ace și / sau preparatul de insulină, dacă este necesar; antihistaminic dacă este necesar.
    • Severitate: moderată
      • Investigații (în plus față de cele de mai sus):
        • IgE totală
        • IgE specific insulinei
        • IgE specific latexului
        • Glucoza si C-peptidă (dacă este necesar).
      • măsuri:
    • Severitate: severă sau persistentă.
      • Investigații (în plus față de cele de mai sus):
        • Înțepător sau intradermic piele Test.
        • Inhibitor C1
        • Factori complementari
        • Excludeți infecțiile virale și bacteriene ca o cauză a urticarie (hepatită B, CMV, EBV).
        • Dacă este necesar, dermatolog / reumatolog / imunolog / consultați.
      • măsuri:
        • H1 și H2 antihistaminice (loratadina + ranitidină).
        • Diabetul de tip 2: întrerupeți insulina
        • Dacă este necesar, insulina iv pe scurt
        • Terapia cu pompă de insulină cu sau fără hidrocortizon.
        • Hiposensibilizare
        • Steroizi sistemici; antagonist al receptorilor leucotrienelor; omalizumab (anticorp monoclonal anti-IgE); imunosupresie sistemică.
        • Transplantul de pancreas

Terapia diabetului de tip 2 în spital

Obiectivele tratamentului în timpul spitalizării sunt:

  • Ajustarea nivelului glicemiei la niveluri țintă moderate.
  • Evitarea strictă a hipoglicemiei (scăderea glicemiei).
  • Inițierea terapiei cu diabet pe termen lung sau optimizarea unei terapii existente.

La pacienții cu boli critice, Asociația Americană a Diabetului (ADA) recomandă: inițierea terapiei cu insulină la niveluri de BG> 180 mg / dL (țintă BG: 140-180 mg / dL). La pacienții stabili clinic: <140 mg / dL preprandial și <180 mg / dL postprandial. Individual, chiar și în absența unui risc hipoglicemiant, pot fi urmărite valori țintă mai mici. Recomandări cheie pentru terapia diabetului zaharat în spital:

  • Terapia cu insulină de trecere este recomandată pacienților spitalizați
  • Metformina trebuie întreruptă cel puțin 24 de ore, de preferință 48 de ore, înainte de procedura planificată sau înainte de administrarea de substanțe de contrast care conțin iod
  • La pacienții cu boală coronariană (CAD; boală coronariană), scăderea moderată a glicemiei și evitarea hipoglicemiei trebuie vizate pentru
  • Când luați medicamente antidiabetice orale, trebuie respectate restricțiile privind utilizarea în funcția renală redusă (vezi HWZ de mai jos în fiecare caz).
  • Terapia de bază în bolus este preferabilă regimurilor simple de corecție în ceea ce privește calitatea controlului glicemiei

Agenți (indicație principală) pentru tratamentul hiperkaliemia (exces potasiu).

Agenți (indicație principală) pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (hipertensiune arterială)

  • Terapia de prima linie folosind blocante RAAS.
  • Calciu blocant de canale și / sau terapie diuretică tiazidică.
  • Vedea hipertensiune/ terapie medicamentoasă pentru detalii.

Măsuri terapeutice specifice sechelelor diabetice

Vedeți sub subiectele cu același nume: