Boala coronariană: terapia cu medicamente

Ținte terapeutice

Recomandări de terapie

Notă: La pacienții cu o probabilitate ridicată de pretestare (> 85%), stenozarea CAD ar trebui să fie presupusă a fi cauza simptomelor fără diagnosticarea ulterioară și planificarea tratamentului trebuie începută. Recomandări de la NVL „CHD cronică” (dacă nu se menționează în continuare, au fost incluse doar recomandările cu gradul de recomandare A):

  • Toți pacienții cu CHD trebuie tratați cu o statină (inhibitor al HMG-CoA reductazei) (agent de primă linie) pentru a reduce morbiditatea (incidența bolii legată de o anumită populație) și mortalitatea (rata de deces), indiferent de valoarea inițială sânge niveluri de lipide (grăsimi din sânge). (Valoarea țintă: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); Vezi mai jos hipercolesterolemie/medical terapie).
  • Toți pacienții cu CHD stabilă trebuie să primească 75-100 (-150) mg de acid acetilsalicilic (ASA) pe zi; în caz de alergie la ASA, intoleranță sau contraindicații, ASA trebuie înlocuit cu 75 mg clopidogrel pe zi
  • Pacienții cu CHD și insuficiență cardiacă (insuficiență cardiacă) trebuie tratați cu un beta-blocant pe viață (reducerea mortalității asigurată pentru bisoprolol, carvediol, succinat de metoprolol)
  • Pacienții cu CHD și hipertensiune arterială (hipertensiune arterială) trebuie tratați cu antihipertensive (diuretice / medicamente de deshidratare, blocanți ai receptorilor beta (beta-blocanți), inhibitori ai ECA, antagoniști de calciu cu acțiune îndelungată, blocanți ai angiotensinei 1 (sinonime: sartani, receptor AT1) blocante)) a căror eficacitate în reducerea evenimentelor cardiovasculare este stabilită
    • Beta-blocante (agenți de primă linie).
    • Inhibitori ACE la pacienții cu CHD și funcție ventriculară stângă sistolică afectată; dacă nu este tolerat, blocanții receptorilor AT1.
  • La pacienții cu CHD și prezența concomitentă a disfuncției ventriculare stângi (scăderea fracției de ejecție), hipertensiune, sau cronice rinichi boală, Inhibitori ACE și sartani (dacă intoleranța la inhibitori ai ECA) este recomandată. Atenție. Terapie cu Inhibitori ACE și sartan fără prezența comorbidităților de mai sus (boli concomitente) nu reduce evenimentele cardiovasculare (moarte cardiovasculară, infarct miocardic / inimă atac, apoplexie / cursă).
  • Pacienți cu CHD și diabet mellitus aparțin unui grup cu risc ridicat care necesită un management al riscurilor deosebit de strict (a se vedea mai jos Diabetul zaharat/Medicament terapie).
  • Terapia simptomatică și profilaxia anginei pectorale:
    • Beta-blocante (agenți de primă linie); dacă blocanții receptorilor beta sunt intoleranți sau dacă efectele antianginale sunt inadecvate: ivabradină (blocant de canale if-ion) alternativ ranolazină (derivat piperazinic).
    • Actiune de lunga durata calciu blocante de canale (subordonate beta-blocante).
    • Convulsii cu acțiune rapidă de azot pentru a cupa („suprima”) (pacienții cu stabile anghină).
  • După intervenția chirurgicală de bypass aortocoronar și necesitatea anticoagulării (inhibarea sânge coagularea) trebuie continuată numai anticoagulare postoperatorie.
  • În sindromul coronarian acut și în operația de by-pass aortocoronar, dacă este necesară anticoagulare, anticoagularea orală (Stejar) trebuie continuată postoperator fără inhibarea agregării plachetare.
  • Terapia hormonală nu trebuie utilizată pentru prevenirea primară și secundară a CHD.
  • Terapia chelatorie și fitoterapie nu trebuie utilizat pentru tratamentul CHD.
  • Vezi și la „Altă terapie”.

Substanțe active (indicație principală)

Agenți hipolipemiante: Inhibitori ai HMG-CoA reductazei (3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductaza inhibitori; statine).

  • Agent de primă linie pentru CHD prin îmbunătățirea prognosticului [NVL, as statine s-a demonstrat că reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară la persoanele cu CHD] → valori țintă: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), trigliceride <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Administrarea imediată în infarctul miocardic (atac de cord) este de așteptat să îmbunătățească prognosticul prin stabilizarea plăcii

antiplachetare medicamente (TAH): acid acetilsalicilic (CA), clopidogrel.

  • Acid acetilsalicilic este primul medicament antiagregant plachetar [Toți pacienții cu CHD stabilă trebuie să primească 100 mg ASA; excepție: CHD + stabil fibrilatie atriala (VHF) → limitează anticoagularea orală și renunță la agenții antiplachetari].
  • Clopidogrelul este utilizat atunci când ASA nu este tolerat sau sunt contraindicații ASA
  • După coronarian electiv stent implantare (inserarea stenturilor vasculare în artere coronare; stenturi metalice goale, BMS), terapia antiplachetară duală (DAPT) se efectuează cu ASA și clopidogrel. Durata terapiei antiplachetare duale se bazează pe riscul de sângerare al pacientului. După coronarian stent se recomandă implantarea și indicarea anticoagulării orale, terapia duală a anticoagulării orale și un agent antiplachetar. Dacă riscul ischemic este mare, acid acetilsalicilic (ASA) poate fi, de asemenea, luată în considerare în terapia triplă. În caz contrar, terapia triplă trebuie evitată sau utilizată doar pe termen scurt. Notă: sângerări mai severe sub terapie triplă.
  • În sindromul coronarian acut și în operația de by-pass aortocoronar, anticoagularea orală fără terapie antiplachetară trebuie continuată postoperator dacă este nevoie de anticoagulare [NVL].Stent implantarea în sindromul coronarian acut: combinația celor mai puternici agenți antiplachetari dependenți de ADP supraîncălzit și ticagrelor cu ASA ar trebui să fie preferat în combinație cu ASA plus clopidogrel.

Beta-blocante - în inimă insuficiență (insuficiență cardiacă) sau infarct post-miocardic (infarct miocardic) condiție; grajd anghină.

  • Pacienții după infarct miocardic trebuie tratați cu un beta-blocant [NVL, reducerea datorată a mortalității (rata mortalității), documentată pentru acebutuol, metoprolol succinat, propranolol, timolol]
  • Pacienți cu CHD și insuficienţă cardiacă trebuie tratat cu un beta-blocant pe viață (reducerea mortalității asigurată pentru bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat).
  • Blocanții receptorilor beta ar trebui utilizați pentru a reduce simptomele anginei („piept etanșeitate ”) și / sau astfel îmbunătățesc toleranța la efort. Sunt de prima linie medicamente din cauza îmbunătățirii concomitente a prognosticului [NVL].
  • Beta-blocante și CHD stabilă: Un studiu de cohortă internațional a reușit să arate că la pacienții cu CHD stabilă și cu infarct miocardic mai îndepărtat (infarct miocardic) sau fără infarct miocardic, beta-blocantele au statutul de terapie simptomatică, la fel ca calciu antagoniști; o reducere a mortalității (rata mortalității) nu a fost detectabilă în niciun caz.
  • În CHD stabilă și intoleranță / contraindicații (contraindicații) pentru beta-blocante → cu acțiune îndelungată calciu blocanți de canale, nitrați și analogi de nitrați, ivabradină (vezi nota de mai jos) sau ranolazină.
  • Dacă efectul antianginal este insuficient → blocanți cu acțiune lungă ai canalelor de calciu, nitrați și analogi de nitrați, ivabradină, Sau ranolazină in combinatie.

Inhibitori ai ECA - la nivel arterial hipertensiune, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat.

  • Toți pacienții cu CHD și funcție ventriculară stângă sistolică afectată trebuie tratați cu un inhibitor ECA din cauza reducerii documentate a morbidității (incidența bolii legată de o populație specifică) și a mortalității (rata mortalității).
  • Toți pacienții cu CHD și funcție ventriculară stângă sistolică afectată care nu pot tolera un inhibitor ECA ar trebui să primească antagoniști ai receptorilor AT1 (= antagoniști ai receptorilor angiotensiunii II).

Antagoniști ai receptorilor de angiotensiune II (AT-II-RB; ARB; antagoniști ai subtipului 1 ai receptorilor de angiotensină II; antagoniști ai receptorilor AT1, antagoniști ai AT1; blocanți ai receptorilor de angiotensină, „sartani").

  • Agent de primă linie atunci când AI versus inhibitor ECA [NVL: Toți pacienții cu CHD și funcție sistolică ventriculară stângă afectată care nu pot tolera un inhibitor ECA ar trebui să primească antagoniști ai receptorilor AT1 (= antagoniști ai receptorilor angiotensiunii II)]
  • Dihidropiridină blocantele canalelor de calciu sunt contraindicate ca monoterapie în perioada de până la 4 săptămâni după infarctul miocardic și în angina instabilă.
  • Avertisment. Inhibitorii ECA și antagoniștii receptorilor angiotensinei II nu trebuie combinați, deoarece aici a apărut o disfuncție renală crescută

Blocante ale canalelor de calciu - pentru stabil angina pectorala.

  • Non-dihidropiridinele sunt indicate pentru contraindicații pentru beta-blocante
  • Doar terapie simptomatică, deoarece nu îmbunătățește prognosticul; antiischemic, în intoleranță la beta-blocante.
  • Nu în angina instabilă, până la 4 săptămâni după infarctul miocardic.

Nitrați - pentru angina pectorală

  • Doar terapia simptomatică a CHD, deoarece nu îmbunătățește prognosticul.
  • Pacienți cu stabil angina pectorala ar trebui să aibă un nitrat cu acțiune rapidă pentru atacurile de cupă [NVL].

Nodul sinusal inhibitor (pentru angina stabilă cu ritm sinusal și AI împotriva beta-blocantelor).

  • SEMNIFICAȚI studiul: ivabradina nu reușește să oprească progresia (progresia) boală arterială coronariană la pacienții fără insuficiență cardiacă. La pacienții cu angină, terapia dăunează

Alte note

  • Terapia cu statine:
    • Pacienții cu insuficiență cardiacă NYHA II-IV nu trebuie tratați cu statine.
    • LDL scăderea la niveluri sub 70 mg / dl nu a scăzut în continuare evenimentele cardiace la pacienții cu boală cardiacă ischemică cronică în prevenirea secundară (studiu observațional bazat pe populație a mai mult de 31,600 pacienți cu CHD cu vârste cuprinse între 30 și 84 de ani de către un israelian sănătate organizare).
    • Prudență. Terapie Monitorizarea este necesar: aproximativ 20% nu răspund, adică nivelurile de LDL nu pot fi reduse cu mai mult de 15%: într-un studiu cu studii care durează de un an și jumătate până la 2 ani, nivelurile de LDL la respondenți au scăzut de la o medie de 131 la 73 mg / dl, în timp ce la hiporesponderi au crescut de fapt ușor de la 96 la 101 mg / dl. Acest lucru s-a remarcat și în placă volum: în timp ce proporția volumului vascular a rămas în mare parte constantă la respondenți, a crescut semnificativ la hiporespondenți (+ 1.19 puncte procentuale). În mod similar, placă regresie (reducerea plăcii volum fracțiune cu ≥ 5%) a apărut semnificativ mai puțin frecvent la hiporesponderi, 26% față de 38%, dar progresia a avut loc semnificativ mai frecvent (30% față de 14%). , și puțin mai obezi. Erau mai puțin probabil să aibă hipertensiune și mai puțin probabil să primească beta-blocante. Dozele medii de statine au fost semnificativ mai mici la hiporesponderi, ceea ce poate explica parțial lipsa succesului tratamentului.
    • La pacienții care au avut încă parametri inflamatori crescuți (CRP cu sensibilitate ridicată> 2 mg / l) dupădoză terapia cu statine, terapia cu un anticorp interleukin-1beta canakinumab (doză de 150 mg la fiecare 3 luni) a dus la o reducere semnificativă a riscului relativ pentru criteriul final combinat de deces cardiovascular, infarct miocardic, cursă.

Ranolazină (pentru angină stabilă)

Ranolazină (în angina stabilă) - Un antiischemic mecanism de acțiune de ranozalin pare a fi îmbunătățirea rezervei de flux coronarian (CFR). La diabeticii de tip 2 și angina stabilă, ranolazina își exercită efectele antianginale asupra unui bes. grad; in acelasi timp, HbA1c a fost redus cu 0.72 puncte procentuale.

Boala arterelor coronare și terapia diabetului

Hipoglicemia (scăzut sânge glucoză) poate declanșa artritmii induse de ketcholamină (aritmii cardiace); astfel, prevenirea hipoglicemie este o preocupare specială în CHD. Intens HbA1c scăderea crește acest risc, mai ales la diabetici mai în vârstă și la pacienții cu evenimente coronariene anterioare! Prin urmare, se recomandă prudență la acești pacienți atunci când utilizează sulfoniluree Un medicament adecvat în acest grup de pacienți - în special în exces de greutate pacienți - este metformin. Inhibitori de dipepdiil peptidază (DPP) -4 și glucagonanalogi de tip peptid-like (GLP) -1 furnizează, de asemenea hipoglicemie-cadere gratuita.

Boala arterelor coronare și insuficiența cardiacă (insuficiență cardiacă)

  • Pacienții cu CHD cu insuficiență cardiacă concomitentă trebuie să primească beta-blocante, inhibitori ai ECA și, în cazul intoleranței la inhibitori ai ECA, antagoniști ai receptorilor AT1.
  • Notă: Statine (colesterolului inhibitori ai enzimei de sinteză) determină o scădere cu 25-50% a plasmei Coenzima Q10 niveluri. În lipsa Coenzima Q10, alimentarea cu energie pentru mușchiul inimii este perturbată masiv în ciuda nivelurilor optime de substrat.
  • Pacienții cu insuficiență cardiacă NYHA II-IV nu trebuie tratați cu statine.
  • Studiile clinice au arătat în mod repetat o asociere clară între scăderea Coenzima Q10 niveluri și insuficiență cardiacă! (vezi mai jos „Insuficiență cardiacă / Terapie cu micronutrienți” în legătură cu substituirea coenzimei Q10 și insuficiență cardiacă).

Boala arterelor coronare și hiperhomocisteinemia

Acid folic suplimentarea poate conduce la îmbunătățirea semnificativă a disfuncției endoteliale (disfuncție a endoteliu/ stratul interior al nave), așa cum se arată prin dilatarea (lărgirea) mediată de flux a brahialului arteră la pacienții cu CHD.

Boala arterelor coronare și fibrilația atrială (FA)

La pacienții cu CHD stabilă, adică niciun eveniment clinic, cum ar fi sindromul coronarian acut sau implantarea de stent în ultimele 12 luni, restricția la anticoagulare orală (OAC; inhibarea coagulării sângelui) poate fi singura terapie antitrombotică în cazul FA După sindromul coronarian acut sau după intervenție coronariană percutanată (PCI; vezi termenul cu același nume) cu implantare de stent, terapie dublă antiplachetară („terapie dublă antiplachetară” prin utilizarea a două principii active pentru a inhiba agregarea plachetară, de obicei ASA (inhibitor ireversibil al COX) și clopidogrel (antagonist al receptorului ADP ireversibil)) este indicat pentru a preveni stentul tromboză. După implantarea stentului coronarian și indicarea anticoagulării orale, se recomandă terapia duală a anticoagulării orale și un agent antiplachetar. Dacă riscul ischemic este ridicat, acidul acetilsalicilic (ASA) poate fi, de asemenea, luat în considerare în terapia triplă. În caz contrar, terapia triplă trebuie evitată sau utilizată doar pe termen scurt.

Boli și suplimente ale arterelor coronare (suplimente alimentare; substanțe vitale)

Suplimentele alimentare adecvate trebuie să conțină următoarele substanțe vitale:

Notă: Substanțele vitale enumerate nu substituie terapia medicamentoasă. Suplimente alimentare sunt destinate să completa generalul dietă în situația particulară a vieții.