Intervenție coronariană percutanată

Intervenția coronariană percutană sau intervenția coronariană percutanată (abrevierea PCI; sinonim: angioplastie coronariană transluminală percutanată, PTCA; engleză: angioplastie coronariană percutanată transluminală) este o procedură terapeutică în cardiologie (studiu al inimă). Acesta servește la lărgirea coronarianelor stenozate (îngustate) sau complet blocate (arterele care înconjoară inimă și alimentează mușchiul inimii cu sânge) (= revascularizare). Procedura este prima opțiune terapeutică pentru infarctul miocardic acut și poate fi, de asemenea, utilizată pentru a trata sindromul coronarian acut instabil. Sindromul coronarian acut reprezintă spectrul bolilor cardiace care pun viața în pericol din instabilitate anghină pectoris („piept etanşeitate"; debut brusc al durere în regiunea inimă; aici: Forma de angina a cărei simptomatologie nu este constantă, ci se modifică) la infarctul miocardic (atac de cord). Deși pacienții cu sindroame coronariene stabile sunt acum tratați în mod regulat invaziv prin PCI, studiile disponibile nu arată un avantaj clar față de medicament terapie în acest caz. Când au fost incluse studiile de înaltă calitate, nu a putut fi identificat niciun avantaj pentru PCI.

Indicații (domenii de aplicare)

Cronic boală arterială coronariană (CAD).

  • Boală cu un singur vas * - În prezența simptomelor clinice identificabile sau a dovezilor diagnostice de ischemie (redusă sânge debit), PCI este metoda de alegere pentru una sau mai multe stenoze de grad înalt (îngustare) ale unui vas coronarian (vas de inimă) comparativ cu alte metode. În absența simptomelor sau absența ischemiei, PCI nu trebuie utilizat.
  • Boală multivessel * - Chiar și în absența simptomelor, PCI se aplică dacă există stenoză * de cel puțin două coronariene nave. Cu toate acestea, PCI nu este superior chirurgiei bypass.
  • Stent stenoză - PCI poate fi utilizat dacă stenoza (îngustarea) unui stent reapare. Riscul de stenoză a stent este de aproximativ 30%.
  • Deschiderea bypassului venos - 10% din toate PCI-urile efectuate sunt pe by-pass venos nave. Riscul de stenoză a unui vas de ocolire este semnificativ mai mare decât cel al unui coronarian arteră.

* La pacienții stabili clinic cu boală coronariană cu 1 sau 2 vase cu sau fără stenoză RIVA, PCI primește în general o recomandare de clasa 1 [Ghidul ESC / EACTS 2018]. Notă: În CAD stabil, intervenția coronariană percutană este justificată numai atunci când există fie stenoza cu gradul cel mai înalt (> 90%), fie dovezi regionale de ischemie (de obicei prin măsurarea rezervei de flux fracționat, FFR). sânge presiune distală de stenoză pentru a însemna presiune aortică. Intervenția coronariană ghidată de FFR pare să îmbunătățească prognosticul în boală arterială coronariană (CAD). Sindrom coronarian acut

  • NSTEMI (infarct miocardic cu creștere non-segment ST; infarct miocardic cu creștere non-segment ST) - NSTEMI este termenul folosit pentru a descrie un infarct miocardic care nu prezintă o creștere tipică a segmentului ST pe ECG. Contrar părerii anterioare, letalitatea (mortalitatea) NSTEMI la un an este aproape identică cu cea a infarctului miocardic cu creștere a segmentului ST. La pacienții cu NSTEMI, eventualul tratament invaziv se bazează pe stratificarea inițială a riscului în patru grupuri de risc: (NSTE-ACS: infarct miocardic non-ST-crescut sau infarct miocardic cu creștere a segmentului non-ST-sindrom coronarian acut (ACS)):
    • Risc scăzut: antrenament invaziv opțional.
    • Risc intermediar: transport la un centru PCI pentru tratament invaziv (în termen de 72 de ore).
    • Risc ridicat (troponină modificări suspecte pentru infarct, modificări dinamice ale undelor ST sau T, scor „Registrul global al evenimentelor coronariene acute” (GRACE)> 40) → transport în aceeași zi la un centru PCI și antrenament invaziv devreme (<24 ore).
    • Risc foarte mare (de ex. B. continuarea dureri în piept (durere toracică) în ciuda medicației, aritmiilor care pun viața în pericol, acute insuficienţă cardiacă (insuficiență cardiacă), instabilitate hemodinamică /cardiogenic) → transport la un centru PCI pentru tratament invaziv imediat (<2 ore).

    Mai mult, pacienții cu tratament inadecvat anghină pectoris („piept etanşeitate"; asemănătoare unei convulsii dureri în piept declanșat de fluxul sanguin redus către inimă) trebuie trimis pentru tratamentul PCI în contextul tratamentului de urgență, dar și dacă este prezentă instabilitatea pacientului. La populațiile de pacienți cu factori de risc pentru infarctul miocardic, PCI trebuie efectuat în termen de 72 de ore. Nu s-a demonstrat că un interval de timp mai restrâns pentru inițierea PCI îmbunătățește prognosticul, contrar așteptărilor.

  • STEMI * (infarct miocardic cu creștere a segmentului ST; infarct miocardic cu creștere ST) - STEMI reprezintă un infarct miocardic (atac de cord) cu o creștere a segmentului ST detectabilă, care ar trebui tratată prin PCI (PCI acut; PTCA acut) în 90-120 de minute pentru a reduce riscul de letalitate (mortalitate). În plus față de îngrijirea intervențională (intervenție țintită) prin PCI, tromboliza (dizolvarea medicamentului cheag de sânge) este o opțiune terapeutică. Cu toate acestea, până la 12 ore de la apariția simptomelor, PCI este superioară trombolizei medicamentoase.
  • Șoc cardiogen - Ca urmare a infarctului miocardic, printre alte afecțiuni, există posibilitatea ca performanța inimii să furnizeze organe vitale să nu fie posibilă. PCI poate îmbunătăți supraviețuirea în cardiogenic datorită infarctului miocardic chiar și după 36 de ore.

* Cardiologie societățile ESC, ACC și AHA recomandă tratarea numai a infarctului arteră („Leziune vinovată”) ca parte a PCI acută la pacienții cu STEMI. Cu toate acestea, mai multe studii descriu un beneficiu de supraviețuire dacă un pacient cu infarct miocardic cu boală multivessel este tratat imediat cu o reparație coronariană extinsă. Acest lucru este confirmat acum și de o meta-analiză, astfel încât revascularizarea de rutină chiar și a leziunilor nonculprit la pacienții cu STEMI „ar trebui luată în considerare”. A se vedea, de asemenea, „Îndrumări suplimentare” în cadrul procesului COMPLET. Notă: The CULPRIT-ŞOC studiul pune recomandarea în perspectivă: PCI multivesel este asociat cu o agravare semnificativă a prognosticului comparativ cu revascularizarea limitată inițial la infarct arteră (rata mortalității la 30 de zile a fost cu 8.2 puncte procentuale mai mare în termeni absoluți - comparată după revascularizarea completă. * * Conform rezultatelor de 15 ani ale unui studiu randomizat, intervenția cateterism cardiac nu are nici un beneficiu prognostic sau simptomatic în stenoza coronariană de grad intermediar care nu provoacă ischemie. Ghidul privind revascularizarea miocardică a Societății Europene a Cardiologie și Asociația Europeană pentru Chirurgie Cardio-Toracică, printre altele, a stabilit zece imperative de revascularizare pentru a ajuta la selectarea celor mai bune terapie în fiecare caz împreună cu pacientul [vezi liniile directoare de mai jos]. O atenție deosebită trebuie acordată poruncilor de revascularizare citate mai jos:

  • 5 Imperativ de revascularizare: boală coronariană extinsă și diabet mellitus indică faptul că operația de altoire a bypass-ului arterial coronarian (CABG) oferă un beneficiu de supraviețuire pe termen lung.
  • 6 Imperativ de revascularizare: Este recomandabil să utilizați scorul SYNTAX pentru a evalua complexitatea anatomică a bolii coronariene.

Contraindicații

Atunci când este indicat, beneficiile depășesc riscurile, deci nu există contraindicații în cazul generalului condiție este adecvat.

Înainte de terapie

Măsurile care ar trebui luate înainte de efectuarea PCI depind de indicația specifică. Cu toate acestea, doar evaluarea angiografică (vizualizarea arterelor cu ajutorul unui agent de contrast) a coronarianului nave (artere coronare) nu este de obicei suficientă pentru a stabili indicația; trebuie demonstrată și relevanța hemodinamică a stenozelor coronare (îngustarea arterelor coronare). Acest lucru este posibil fie prin intermediul imaginii funcționale neinvazive (de exemplu, ecocardiografie de stres sau imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă / cardio-RMN cu testarea stresului) sau evaluarea hemodinamică intracoronară utilizând rezerva de flux fracțional (FFR). boală arterială coronariană (CAD), procedura se efectuează fără necesitatea de urgență, ceea ce permite o mai bună planificare și pregătire. În plus față de informații despre simptomele actuale, condiții relevante preexistente, cum ar fi diabet mellitus, un existent stimulator cardiac, și alergii la materiale și mijloace de contrast, informații despre operațiile viitoare, un ECG în repaus actual și diverse valorile de laborator precum markerul infarctului miocardic troponină ar trebui să fie disponibile. În mod ideal, timpul până la PCI ar trebui să fie mai mic de 90 de minute. Factorul decisiv este momentul în care diagnosticul STEMI a fost pus pe baza constatărilor ECG. Deoarece aproximativ 20% din toți pacienții supuși PCI se crede că prezintă un risc crescut de sângerare, este important să identificați acești pacienți cu risc crescut pentru a evita complicațiile sângerării. Riscul de sângerare ridicat este definit după cum urmează: Riscul de sângerare (tip 3 sau 5 prin definiția BARC) 4% sau mai mult sau riscul de hemoragie intracraniană (hemoragii cerebrale) 1% sau mai mult în primul an după PCI. În acest sens, grupul ARC-HBR s-a stabilit pe 14 criterii majore și 6 minore pentru riscul ridicat de sângerare la pacienții cu PCI. Criteriile majore sunt parametri care singuri pot fi asociați cu o creștere a riscului, în timp ce criteriile minore singure nu sunt suficiente pentru o creștere a riscului.

Procedură

Intervenția coronariană percutanată este utilizată pentru a dilata coronariene stenozate (îngustate) sau complet ocluse (artere coronare). Pentru a efectua procedura, un cateter este introdus fie prin artera femurala (artera inghinală) sau arteră radială (antebrațul artera; acces la prima alegere), prin care se poate avansa un cateter cu balon. O meta-analiză a arătat avantajele accesului transradial: atât rata evenimentelor cardiace adverse majore (MACE) (reducerea relativă a riscului cu 16%), cât și mortalitatea prin toate cauzele (mortalitatea prin toate cauzele) în grupul cu acces radial (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) au fost semnificativ mai mici decât în ​​grupul femural. Ghidul Societății Europene de Cardiologie (ESC) privind gestionarea infarctului miocardic cu creștere ST acută (STEMI) a recomandat arteră radială ca cale preferată de acces vascular pentru PCI primar (recomandare clasa 1). Balonul poate fi extins (dilatat) într-o stenoză actuală (vasoconstricție), astfel încât stenoza să fie lărgită și să se poată obține îmbunătățirea fluxului sanguin. Pe măsură ce stenoza se extinde, calciu depunerile în zona de depunere sunt forțate în peretele elastic al vaselor coronare (artere coronare) și poate rămâne acolo. Pentru a preveni restenoza (îngustarea reînnoită a vasului), a stent (suport vascular) este de obicei implantat. Stenturile moderne se pot elibera medicamente numite „stenturi de eluare a medicamentelor” (DES), care sunt concepute pentru a face restenoza mai puțin probabilă. Stenturile care eluează medicamente (DES) au primit o recomandare mai puternică de clasa 1 (în loc de IIa anterior) în actuala ghidă ESC privind managementul infarctului miocardic cu creștere ST acută (STEMI) și sunt acum considerate o alternativă superioară stenturilor metalice goale ( BMS). Stenturile metalice goale sunt considerate învechite în conformitate cu orientările europene actuale privind revascularizarea miocardului. Stenturile cu stenturi „ultra-subțiri” (grosimea strutului <70 μm) par să reducă riscul de infarct miocardic (infarct miocardic; risc cu 20% mai mic; RR = 0.80; IC 95% 0.65-0.99) și stent tromboză (RR = 0.97; IC 95% 0.77-1.22) comparativ cu DES. Un cateter cu balon acoperit cu medicament (DCB) poate fi considerat în viitor ca o alternativă la implantarea stentului pentru stenoza vaselor coronare mici (îngustarea arterelor coronare mici): obiectivul principal al studiului (mortalitate cardiacă, infarct miocardic non-fatal (atac de cord), revascularizarea vasului țintă) nu a arătat nicio diferență relevantă între tratamentul cu balon și stent la 12 luni după tratamentul inițial (7.5 versus 7, 3%). Implantarea stentelor coronare în cazul plăcilor foarte calcificate poate fi optimizată prin calciu fragmentarea cu litotripsie intracoronară (IVL, litotripsie intravasculară). Dilatarea post-stent a fost astfel realizată la aproape toți pacienții (99%). Rata de 30 de zile pentru evenimentele cardiace a fost de 7.8%, infarctele miocardice periprocedurale (atacuri de cord) reprezentând majoritatea. Revascularizarea arterelor neinfarctale la pacienții cu STEMI și boală multivessel „poate fi luată în considerare”. Astfel, nu numai artera infarctului „vinovat” (leziunea vinovată), ci și alte artere coronare înguste (vasul nevinovat) sunt revascularizate. Notă: La pacienții cu infarct miocardic cu boală coronariană multivaselă existentă și cardiogenă şoc, revascularizarea ar trebui să se concentreze inițial numai pe leziunea coronariană „vinovată” legată de infarct (leziune vinovată). Dacă sunt tratate mai multe vase, mortalitatea (rata mortalității) crește. Notă: Strategia de aspirație manuală a trombului cu cateter în STEMI a primit o degradare (recomandare de clasa III (fără beneficii)).

După terapie

După implantarea stentului coronarian (inserarea stenturilor vasculare în arterele coronare; stenturile metalice goale, BMS) și indicația pentru anticoagulare orală, dublă terapie de anticoagulare orală și un agent antiplachetar este recomandat. În cazurile de risc ischemic ridicat, acid acetilsalicilic (ASA) poate fi, de asemenea, luată în considerare în terapia triplă. Conform unui studiu randomizat, terapia antiplachetară dublă poate fi scurtată la 3 luni la pacienții cu risc crescut de sângerare. Continuarea terapiei ca monoterapie cu ticagrelor a redus rata sângerării fără o creștere a evenimentelor coronariene (combinație de deces, infarct miocardic sau cursă). (combinație de deces, infarct miocardic sau apoplexie) a apărut. La pacienții programați să primească PCI pentru NSTEMI, supraîncălzit ar trebui să li se acorde preferință față de ticagrelor [Orientări: Orientări ESC, 2020]. Alte opțiuni și măsuri de precauție pentru terapia medicamentoasă trebuie discutate individual între pacient și medic. Baza tratamentului de urmărire ar trebui să fie reducerea optimă a coronarianului factori de risc (de exemplu, fumat, tensiune arterială, diabet mellitus, colesterolului, trigliceride).

Complicații potențiale

  • placă Ruptură - O stenoză sau plăci existente în coronariene se pot rupe (rupe) și ulterior tromboza (conduce la ocluzie a vasului) în timpul intervenției coronariene percutanate. Pentru a conține amploarea complicației, terapia constă în implantarea imediată a stentului în locul rupt. În funcție de profilul de risc și de amploarea complicației, administrare de anticoagulante suplimentare (anticoagulant medicamente) este esential.
  • Spasm coronarian - Spasmul coronarian este o contracție spontană a mușchiului neted al vaselor coronare (arterele coronare) care poate apărea de obicei în timpul intervenției coronare percutanate. Pacienții cu boală coronariană prezintă un risc crescut de spasm coronarian.
  • Disecția - o ruptură a peretelui interior al vasului cu hemoragie ulterioară are ca rezultat separarea straturilor de perete ale arterei coronare.
  • Închiderea stenozei - Cu toate acestea, intervenția prezintă și riscul de a închide complet o îngustare. Este necesară o intervenție rapidă pentru a corecta încetarea acută a fluxului sanguin către vas.
  • Fracturile de stent (fracturi ale stenturilor vasculare; 12.3% în stentele cu eluare medicamentoasă (DES); în studiu, mortalitatea pe toate cauzele (mortalitatea pe toate cauzele) și mortalitatea cardiacă (mortalitatea legată de cardiacă) nu au fost semnificativ diferite în și fără fracturi de stent).
  • Stent tromboză (trombotic acut ocluzie unei artere în cadrul unui stent implantat) - la pacienții cu stenturi care eluează medicamente (DES; stenturi care eluează medicamente / vasculare) poduri), stent precoce tromboză în următoarele 30 de zile după intervenția coronariană percutanată este asociată cu o mortalitate (rata mortalității) de 38, 5%. Notă: Tromboza stent coronariană biorezorbabilă este denumită tromboză de schelă.
  • Tromboembolism - În timpul intervenției, un tromb existent (cheag de sânge) se poate desprinde și fi dus. În funcție de locația trombului, ocluzie prin tromboembolism (ocluzia unui vas de sânge prin trombus detașat) poate afecta diferite părți ale alimentării cu sânge a inimii.
  • Fibrilatie atriala (VHF), postoperator (0.1%).

Alte note

  • Proiect FITT-STEMI (aproximativ 20,000 de pacienți): la pacienții cu infarct miocardic acut (STEMI), redeschiderea vasului ocluit prin cateterism cardiac în 90 de minute de la contactul medical inițial s-a demonstrat că reduce mortalitatea (mortalitatea) cu două treimi, comparativ cu intervale de timp mai lungi. La pacienții cu infarct resuscitat, mortalitatea ar putea fi redusă la jumătate
  • Un studiu a examinat procentul bărbaților și, respectiv, al femeilor, care au avut simptome persistente în ciuda implantării stentului:
    • Anul 1: 16.3% dintre femei și 10.5% dintre bărbați.
    • Al doilea an: 2% vs. 17.2

    Ratele globale pentru evenimentele clinice pentru infarct miocardic, revascularizare coronariană (redeschiderea vaselor) și deces au fost aproximativ aceleași (14, 8% față de 14, 2%).

  • Studiu COMPLET: repararea preventivă coronariană completă (artera coronariană) la pacienții cu STEMI a redus semnificativ rata reinfarctării (7.8% față de 10.5%) sau a morții cardiovasculare (8.9% față de 16.7%) comparativ cu grupul în care a fost tratată numai stenoză vasoconstricție) ; de asemenea, nu a existat o creștere a sângerării și creșterea afectării renale (datorită contrastului administrare).
  • Cu anticoagulare orală permanentă, ar trebui așteptate mai multe complicații (+ 50%) după PCI. Mortalitatea pe termen lung a crescut cu 36% (comparativ cu pacienții care nu au primit anticoagulare orală).
  • Chirurgie după stent: recomandările actuale ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) recomandă:
    • chirurgie electivă (programabilă):
      • Stent din metal gol: după cel puțin 4 săptămâni.
      • Stent care eluează medicamentul (DES): după 6 luni, mai bine chiar și 12 luni după intervenția coronariană percutanată (PCI).

    Un studiu bazat pe Registrul național al pacienților danez a demonstrat că, dincolo de prima lună, nu a existat deja nicio diferență de risc în comparație cu intervenția chirurgicală efectuată la 9-12 luni după PCI.

  • Biostenti (stenturi polimerice fabricate din acid lactic) au fost retrase din piață din 2017, din cauza intruziunilor schelei stent în interiorul navei, într-un moment în care acestea nu au crescut încă complet în peretele navei. Acesta poate conduce la tromboză ulterioară sau infarct miocardic.
  • Notă: pacienții cu CHD cu boală coronariană cu 1 vas (grad de stenoză> 70%) și boală coronariană stabilă au primit PCI sau placebo PCI după randomizare. Următoarele rezultate ar putea fi demonstrate:
    • Timpul de exerciții s-a îmbunătățit semnificativ doar în grupul PCI (28.4 vs. 11.8 secunde)
    • Nu s-a demonstrat nicio diferență relevantă în creșterea timpului de efort între grupurile PCI și placebo-PCI (și aceasta, în ciuda hemodinamicii coronariene îmbunătățite semnificativ documentate, demonstrată prin determinarea FFR)
  • Studiu EXCEL: datele pe 5 ani au arătat că chirurgia de stenting și bypass au fost la fel de benefice la pacienții studiați. Obiectivul principal al studiului a fost un compozit de deces din orice cauză, infarct miocardic (atac de cord) și apoplexie (cursă): rezultatul final la 5 ani a fost de 22% față de 19, 2%, deși acest lucru nu a fost semnificativ statistic. Cu toate acestea, mortalitatea durată pentru toate cauzele (rata de deces pentru toate cauzele) la 5 ani a fost de 13.0% (PCI) versus 9.9% (intervenție chirurgicală).
  • Conform unei meta-analize, următoarele grupuri de pacienți beneficiază de o intervenție coronariană percutanată:
    • Mortalitate pe toate cauzele (rata mortalității pe toate cauzele): pacienții cu sindrom coronarian acut cu creștere non-segment ST (NSTEACS) care au primit fie terapie invazivă suplimentară, fie terapia conservatoare au beneficiat semnificativ: scăderea riscului de deces după PCI (RR 0.84; IC 95% 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Mortalitate cardiovasculară (mortalitate prin boli cardiovasculare): pacienți cu STEMI și boală coronariană multivessel ca semnificative (RR 0.68; IC 95% 0.47-0.98; p = 0.04) .Mortalitate cardiovasculară: pacienții cu STEMI și boală coronariană multivessel ca semnificative IC 0.68% 95-0.47; p = 0.98).
    • Infarctele miocardice (IM): pacienții cu boală coronariană instabilă (CAD au beneficiat de o reducere semnificativă a riscului relativ de 26% cu PCI (RR 0.74; IC 95% 0.62-0.90; p = 0.002); în plus, pacienții STEMI cu boală multivessel (RR) 0.66; IC 95% 0.54-0.80; p <0.001)
  • Studiu ISCHEMIA: la pacienții cu boală coronariană stabilă, nu s-a demonstrat o reducere a evenimentelor cardiovasculare printr-o strategie suplimentară de invazie angiografie coronariană plus revascularizarea prin cateterism cardiac (sau operație de bypass, dacă este necesar): după o durată mediană de urmărire de 3.3 ani, ratele pentru punctul final primar nu au fost semnificativ diferite la 13.3% (strategie invazivă) și 15.5% (terapie medicală optimă) (raport de pericol [ HR] 0.93; interval de încredere 95% [CI] 0.80-1.08). Punctul final principal compus a fost definit după cum urmează: moarte cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal (atac de cord), resuscitare după stop cardiac, internări în spital pentru instabilitate anghină (prezent atunci când simptomele au crescut ca intensitate sau durată în comparație cu atacurile de angină anterioare) sau insuficienţă cardiacă (insuficiență cardiacă).