Embolie pulmonară: terapie medicamentoasă

Ținte terapeutice

  • Dizolvarea trombului (tromboliză / dizolvarea trombului).
  • Profilaxia secundară (măsuri destinate prevenirii progresiei ulterioare a unei boli care a apărut deja; vezi mai jos).

Recomandări de terapie

  • Orientări ESC 2019: Tratamentul anticoagulant trebuie administrat de îndată ce este pulmonar embolie este suspectat, dacă există o probabilitate clinică moderată sau ridicată, fără a aștepta rezultatul diagnosticului imagistic.
  • Tromboliza intravenoasă ca măsură de urgență în deteriorarea hemodinamică (recomandare clasa 1) cu diferite grupuri de medicamente în funcție de riscul de mortalitate (riscul de mortalitate). Actuala DGK (Societatea Germană din Cardiologie) ghidul face distincție între risc ridicat și risc ridicat, în funcție de faptul dacă pacientul este hemodinamic („sânge curge în nave„) Instabil sau stabil.
    • În cazurile de risc ridicat de mortalitate, există o indicație clară pentru utilizarea tromboliticului medicamente (rt-PA: activator de plasminogen de tip tisular recombinant; alteplază) pe lângă heparină terapie (nefracționat heparină, UFH).
    • În cazul riscului intermediar, beneficiul lizei („dizolvarea trombului” este numit discutabil; tratamentul cu nefracționat heparină (UFH) sau analog sintetic al heparinei.
    • Picior risc scazut; tratament cu: heparină cu greutate moleculară mică (NMH) (decizie mai); închide Monitorizarea necesar.
    • Pacienții tineri beneficiază în mod evident de tromboliză, în timp ce pacienții vârstnici prezintă un risc de sângerare de trei ori.
  • În plus, pacienții primesc oxigen și adecvat durere terapie.
  • În funcție de severitatea pulmonară embolie, se pot distinge următoarele regimuri terapeutice adaptate la risc [mod. după 5, 10]:
    • Risc ridicat
      • Anticoagulare: UFH (/ NMH)
      • Tromboliză sistemică (dizolvarea unui tromb cu ajutorul medicamentelor) sau embolectomie chirurgicală (îndepărtarea chirurgicală a unui embol)
    • Risc intermediar ridicat (biomarkeri (hsTnT ≥ 14 pg / ml sau NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) sau disfuncție RV de evaluare (disfuncție atrială dreaptă; TTE sau CTPA) [ambele pozitive].
      • Anticoagulare: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Internare în spital (IMC / ICU timp de cel puțin 48 de ore), dacă instabilitate hemodinamică → reperfuzare terapie.
    • Risc intermediar-scăzut (biomarkeri (hsTnT ≥ 14 pg / ml sau NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) sau disfuncție RV de evaluare (disfuncție atrială dreaptă; TTE sau CTPA) [una sau nici una pozitivă].
      • Anticoagulare: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Internare internată (secție normală
    • Risc scazut
      • Anticoagulare: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Externare precoce / tratament ambulatoriu
  • Profilaxie secundară: vezi mai jos.
  • Profilaxia tromboembolismului venos (TEV): vezi mai jos „Pulmonar embolie/ prevenire ”.

Legendă

Avertisment. După trei luni de anticoagulare (anticoagulare) și apariția dispneei (respirație scurtă), gândiți-vă la: tromboembolic cronic hipertensiune pulmonara/ hipertensiune pulmonară (CTEPH; pentru mai multe informații, vezi „sechele”).

Alte indicații

  • Statinele reduc riscul de tromboembolism venos recurent cu 27% (95% CI [interval de încredere] 21-32%); reducerea relativă a riscului pentru
    • arterial embolismul pulmonar cu 25% (IÎ 95% 4-42%).
    • Tromboza venoasă profundă a piciorului 34% (IÎ 95% 29-40%)

Contraindicații absolute (contraindicații) pentru tromboliză:

  • Zn (Condiție după) insultă hemoragică (hemoragie cerebrală) / insultă (cursă) de etiologie necunoscută.
  • Insultă ischemică Zn în ultimele 6 luni.
  • Zn traumatism cranio-cerebral sau neoplazie (boală tumorală.
  • Zn traume majore / intervenții chirurgicale în ultimele 3 săptămâni.
  • Zn cap accidentare în ultimele 3 săptămâni.
  • Znsângerare gastrointestinală (sângerări gastrointestinale) în ultima lună.
  • Site-uri de puncție necompresibile
  • Tendință de sângerare
  • Disecția aortică (sinonim: anevrism disecans aortae) - scindarea acută (disecția) straturilor de perete ale aortei (principal arteră), cu o ruptură a stratului interior al peretelui vasului (intima) și o hemoragie între intima și stratul muscular al peretelui vasului (mediu exterior), în sensul unui anevrism disecan (expansiune patologică a arterei).

AI absolut trebuie puse în perspectivă în caz de viață embolismul pulmonar. Rămâne apoi sângerarea internă activă și s-a produs recent o hemoragie intracerebrală spontană (ICB; hemoragie cerebrală). Contraindicații relative la tromboliză:

  • Zn TIA (atac ischemic tranzitoriu / tulburare de perfuzie a creier cauzând deficite neurologice care se rezolvă complet în decurs de 24 de ore) în ultimele 6 luni.
  • Anticoagulare orală (Stejar; inhibarea sânge coagulare.
  • Sarcină până la 1 săptămână după naștere (după livrare).
  • Zn cardiopulmonar traumatic resuscitare (resuscitare).
  • Artera refractară hipertensiune (sânge presiune care nu este controlată nici cu administrare din ≥ 3 medicamente antihipertensive / antihipertensive în doză suficientă, inclusiv un medicament diuretic / de deshidratare).
  • Boală hepatică avansată
  • Endocardită bacteriană (inflamație a mucoasei interioare a inimii)
  • Peptic activ ulcer (ulcer cauzat de atacul acid gastric pe gastric membranei mucoase pre-deteriorat de, de exemplu, Infecția cu Helicobacter pylori).

Coagulare pe termen lung

Țintă terapeutică

Profilaxia secundară.

Recomandări de terapie

Anticoagulare cu:

  • Anticoagulante orale noi (NOAK / NOAC; anticoagulante orale directe, DOAK): apixaban, dabigatran, sau ceva, și rivaroxaban (Ghidul ESC: recomandarea clasei 1) sau vitamina K antagoniști (fenprocumon) alternativ. Notă: Conform recomandării Societății Europene a Cardiologie (ESC), un anticoagulant oral direct (DOAK) este de preferat să vitamina K antagoniști pentru risc scăzut până la intermediar [a se vedea ghidurile de mai jos]
  • A se vedea, de asemenea, nota de mai jos despre profilaxia tromboembolismului cu acid acetilsalicilic (nu la fel de eficient ca anticoagularea, dar totuși semnificativ mai bun decât absența profilaxiei).

Notă: contraindicații pentru NOAK (ghidul ESC: recomandare clasa III): insuficiență renală severă (ierenschwäche), sarcină și alăptare; pacienți cu sindrom antifosfolidic.

Durata anticoagulării orale

Notă: Evaluare clinică de rutină la 3-6 luni după acută embolismul pulmonar este recomandat (ghiduri ESC: recomandare gradul I).

Constelația clinică Durată
Primul tromboembolism
Factori de risc reversibili 3 luni
Idiopat sau trombofilie luni 6-12
Combinat trombofilie (de exemplu, mutația factorului V + mutația protrombinei) sau sindromul anticorpului antifosfolid 12 luni
Boli cronice care duc la trombofilie timp nedefinit
Tromboembolism recurent (recurent) Terapie continuă
Malignitate activă (cancer) Terapie continuă

Criterii „pro / contra” pentru terapia de întreținere prelungită cu anticoagulante

Criteriu pentru Contra
Recidiva (reapariția trombozei) Da Nu.
Riscul de sângerare scăzut înalt
Calitatea anticoagulării, anterioară bine Rău
Gen Om Femeie
D-dimeri (după terminarea terapiei) ↑ normală.
Tromb rezidual (trombos rezidual) Prezent absent
Localizarea trombului proxim distal
Extensia trombului Lungă cu rază scurtă de acțiune
Trombofilie (tendință crescută la tromboză), severă Da Nu.
Cererea pacientului Pentru aceasta împotriva

Legendă

  • az.B. Sindromul antifosfolipidic (APS; sindromul anticorpului antifosfolipidic).
  • bz. B. factor heterozigot V Leiden sau mutație protrombină heterozigotă (mutație factor II).

Recomandările ESC actuale sunt:

Durata anticoagulării Se recomandă extinderea anticoagulării> 3 luni Trebuie luată în considerare prelungirea anticoagulării> 3 luni
  • Anticoagulare terapeutică timp de ≥ 3 luni: toți pacienții cu LE (recomandare clasa IA).
  • Pacienții cu un prim eveniment secundar unui factor de risc „major” tranzitoriu / reversibil: încetarea anticoagulării după 3 luni (recomandare clasa IB).
  • Pacienți cu un eveniment recurent (care nu sunt asociați cu un factor de risc „major” tranzitoriu / reversibil): anticoagulare orală susținută (recomandare clasa IB).
  • Pacienți cu sindrom antifosfolipidic: anticoagulare orală permanentă (recomandare clasa IB).
  • La pacienții cu un prim eveniment fără un factor de risc identificabil (recomandare Clasa IIaA).
  • La pacienții cu un prim eveniment asociat cu un factor de risc persistent (altul decât sindromul antifosfolipidic) (recomandare de clasa IIaC).
  • La pacienții cu un prim eveniment, asociat cu un factor de risc „minor” tranzitoriu / reversibil (recomandare Clasa IIaC).

Notă: Dacă anticoagularea orală este indicată la pacienții cu embolie pulmonară acută - și cu excepția cazului în care există o contraindicație pentru un NOAK - trebuie utilizat NOAK și nu un antagonist al vitaminei K (Liniile directoare ESC: recomandare de gradul 1). sindrom, insuficiență renală severă (insuficiență renală), sarcinăși alăptarea (alăptarea). Alte indicații

  • Studiul WARFASA și un alt studiu demonstrează că acid acetilsalicilic (ASA) are, de asemenea, un efect relevant în prevenirea recurenței tromboembolismului venos (reducerea riscului în rata evenimentelor de aproximativ 33% față de 90% cu administrare de antagoniști ai vitaminei K, VKA); administrarea ASA după întreruperea anticoagulării orale este o opțiune în prezența cardiovasculare factori de risc.
  • La pacienții cu risc crescut cu embolie pulmonară, pare rezonabil să se continue anticoagularea timp de șase luni cu 18 luni. Într-o placebo-proces controlat folosind antagonistul oral al vitaminei K warfarina, tromboembolismul venos simptomatic recurent a apărut mai puțin în 78% din cazuri.
  • NOAK / anticoagulante orale directe (DOAK).
    • Bachte: Pentru dabigatran și sau ceva, terapie prealabilă cu heparine cu greutate moleculară mică este furnizat. Apixaban și rivaroxaban poate fi folosit fără prealabil administrare a unei heparine cu greutate moleculară mică. Apixaban și rivaroxaban poate fi utilizat fără administrarea prealabilă a unei heparine cu greutate moleculară mică.
    • Recomandări de terapie pentru DOAK în obezitate:
      • Greutate corporală ≤ 120 kg sau un IMC ≤ 40 kg / m2 nr doză ajustări.
      • IMC> 40 kg / m2 sau greutatea corporală> 120 kg, ar trebui să se utilizeze VKA (vezi mai sus) sau să se facă măsurători minime și de vârf ale DOAK
        • Dacă măsurătorile de nivel se încadrează în intervalele așteptate, doza respectivă poate fi lăsată la loc.
        • Dacă măsurătorile de nivel sunt sub intervalele așteptate, ar trebui să se utilizeze mai degrabă un VKA.
  • Dacă tratamentul anticoagulant este întrerupt după un prim eveniment venos tromboembolic, există un risc crescut de recurență.
  • Rivaroxaban poate provoca hemoragie în vitrosul ochilor, ceea ce nu necesită neapărat întreruperea medicamentului.

Notă: Pacienții cu sindrom antifosfolipidic nu trebuie tratați cu anticoagulante orale directe (DOAK). Proprietăți farmacologice NOAK / anticoagulante orale directe (DOAK).

Apixaban dabigatran Erau exagerate Rivaroxaban
Ţintă Xa Trombina IIa Xa Xa
aplicație 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biodisponibilitate [%] 66 7 50 80
Timpul până la nivelul maxim [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Timp de înjumătățire [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminare
  • Renale: 25%
  • Hepatic: 25%
  • Intestin: 50%
  • Renale: 80%
  • Renale: 30%
  • Intestinal: 70%
  • Renale: 30%
  • Hepatic: 70%
Pentru insuficiență renală contraind. Clearance-ul creatininei: <15 ml / min contraind. Clearance-ul creatininei: <30 ml / min contraind. Clearance-ul creatininei: <30 ml / min contraind. Clearance-ul creatininei: <15 ml / min
Interacțiune CYP3A4 inhibitor puternic P-GP Refampicin, amiodaronă, PP! CYP3A4 Inhibitorul CYP3A4

Alte note

  • Dacă tratamentul anticoagulant este întrerupt după un prim eveniment venos tromboembolic, există un risc crescut de recurență.
  • Studiul WARFASA și un alt studiu demonstrează că acid acetilsalicilic (ASA) are, de asemenea, un efect relevant în prevenirea recurenței tromboembolismului venos (reducerea riscului în rata evenimentelor de aproximativ 33% față de 90% cu administrarea de antagoniști ai vitaminei K, VKA); administrarea ASA după întreruperea anticoagulării orale este o opțiune în prezența cardiovasculare factori de risc.
  • Recomandări de terapie pentru DOAK în obezitate:
    • Greutate corporală ≤ 120 kg sau un IMC ≤ 40 kg / m2 nr doză ajustări.
    • IMC> 40 kg / m2 sau greutatea corporală> 120 kg, ar trebui să se utilizeze VKA (vezi mai sus) sau să se facă măsurători minime și de vârf ale DOAK
      • Dacă măsurătorile de nivel se încadrează în intervalele așteptate, doza respectivă poate fi lăsată la loc.
      • Dacă măsurătorile de nivel sunt sub intervalele așteptate, ar trebui să se utilizeze mai degrabă un VKA.

Embolie pulmonară în cancer