Diabetul zaharat de tip 1: Terapie medicamentoasă

Un scop al terapiei

Glucoză

BG post / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 h postprandial (după masă). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (până la 6% dacă nu există riscul apariției frecvente hipoglicemie/ hipoglicemie; majoritatea liniilor directoare recomandă un HbA1c nivel mai mic de 7.0%, pe care nici măcar unul din 10 pacienți nu îl atinge pe termen lung; vedea Diabet mellitus tip 1 / boli consecințe / factori de prognostic pentru detalii) Hipoglicemia apare atunci când pacientul injectează prea mult insulină înainte de mese sau supraestimează cerințele nocturne.

alți parametri

Parametru Stat Ținta terapiei
Lipide (grăsimi din sânge) Pacienți fără boli microvasculare sau macrovasculare.
Pacienții cu boli microvasculare sau macrovasculare.
Pacienți cu trigliceride> 1,000 mg / dl
Tensiune arteriala Pacienți cu hipertensiune arterială / hipertensiune arterială
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Greutate Indicele de masă corporală (IMC)
  • ≤ 25 kg / m2

Recomandări de terapie

Terapia cu insulină:

  • Terapia orală bazală (BOT).
  • Terapie suplimentară cu insulină cu preprandial („după masă”) preparate injectabile fără insulină bazală (SIT).
    • Dacă este necesar, mențineți agenți antidiabetici orali
  • Terapia convențională cu insulină (CT)
    • Regim de injecție rigidă: administrare de amestec de insulină (de obicei 1/3 insulină normală, 2/3 insulină intermediară).
    • 2 x zilnic (dimineața, seara) ≈ 2/3 din total, 30 min înainte de micul dejun, ≈ 1/3, 30 min înainte de cină
      • Dimineața: insulină normală (acoperind micul dejun), insulină intermediară (pentru nevoile inițiale + prânz).
      • Seara: insulină normală (acoperind cina), insulină intermediară (nevoi de bază).
    • Fără flexibilitate
    • Indicații: pacienți vârstnici și dependenți (din cauza conformității slabe).
  • Terapia convențională cu insulină (TIC) intensificată, terapia de primă linie.
    • Nivelul de insulină bazală: acoperirea necesității bazale prin insulină cu acțiune îndelungată / insulină intermediară (doză este determinat individual; administrare seara târziu, eventual și dimineața devreme).
    • Necesitate de insulină legată de masă: injecție de alteinsulină adaptată mesei (în funcție de apetit, sânge glucoză, timp, efort fizic) de către un pacient bine instruit.
  • Terapia cu insulină intensificată:
    • Cel puțin 3 insuline preparate injectabile pe zi.
    • Înlocuiți după cum urmează:
      • Nivelul de insulină bazală: necesitate de insulină bazală cu insulină bazală cu acțiune îndelungată / insulină cu eliberare întârziată (1 x / zi).
      • Necesitate de insulină legată de masă: necesitate de insulină prandială (legată de masă) cu „insulină bolus” cu acțiune scurtă
    • Implementare cu: seringă de insulină, stilouri cu insulină sau pompe de insulină.
    • Doze flexibile de insulină în funcție de situație.
  • Terapia cu pompă de insulină (PT)
    • Nivelul de insulină bazală: livrarea unei cantități continue de alte insuline sc ca necesitate bazală.
    • Necesarul de insulină legat de masă: bolus altinsulin la mese; reglați doza la nivelul actual al glicemiei și al conținutului de energie al alimentelor
    • Indicații: frecvente hipoglicemie (scăzut sânge glucoză), niveluri de glucoză din sânge foarte fluctuante, slab reglabile diabet mellitus în timpul sarcină (diabet gestațional), sarcină planificată la femeile cu diabet zaharat de tip 1.
    • Între timp, există o „buclă închisă” (un circuit închis) bazat pe senzor glucoză măsurare și pompă de insulină. Aici, administrarea insulinei este controlat automat prin măsurarea glucozei în timp real („pancreas artificial„/” Pancreas artificial ”). Calitatea terapiei este judecată, printre altele, de„ timpul în interval ”(TIR). Aceasta indică proporția de timp pe parcursul zilei în care nivelurile de glucoză se încadrează în intervalul dorit de 70-180 mg / dl. Următoarele sunt rezultatele pe parcursul studiului:
      • Valorile TIR au fost în medie de 61% (grupul verum) și 59% (grupul martor) la momentul inițial; La 6 luni după tratament, valorile au crescut cu o medie de 10 puncte procentuale la 71% în grupul cu verum și au rămas în mare parte neschimbate în grupul de control.
      • Reducere a HbA1c (glucoza pe termen lung) și hiperglicemie și timpii de hipoglicemie (hiperglicemie și hipoglicemie).

    Pacienții care primesc o pompă de insulină prezintă un risc mai mic de mortalitate decât pacienții care se injectează singuri

Recomandarea pacientului

  • Schimbarea regulată a locului de injectare evită lipodistrofia (grăsime distribuire tulburare; contracție a grăsimii).

Notă:

  • Pacienți cu autoimunitate latentă diabet la maturitate (LADA) sunt tratați în mare măsură ca pacienți cu tip 2 diabet zaharat, dar de obicei au nevoie de insulină mai devreme decât diabetici de tip 2 fără anticorpi.

Fapte importante

  • Necesarul zilnic de insulină este de aproximativ 0.5-1.0 UI / kg / matriță (în medie ≈ 40 IE / zi în deficit de insulină).
  • 1 pâine unitate (BE) ≡ cantitate de alimente care conține 12 g de carbohidrați; 1 BE ≡ 2 I: E: insulină: 1 UI la prânz și 1.5 UI seara Calculul cantității de insulină necesară = cantitatea de unități de pâine pe masă înmulțită cu așa-numitul factor BE; Factorul BE ≡ cantitatea de insulină necesară pacientului pentru a descompune o unitate de pâine fără o creștere a glicemiei
  • 1 UI insulină normală scade sânge glucoză (Bz) cu ≈ 30 mg%.
  • Doză ajustarea cantității de insulină: (actualul Bz minus țintă (120 mg%)) împărțit la 30, rezultatul multiplicat (coeficientul: necesarul zilnic de insulină împărțit la 40).
  • Avertisment: 1 ml de insulină normală ≡ 40 IE: / ml; insulină pentru stilou: 100 II / ml!

Alte subiecte (vezi mai jos)

  • Note privind insulina alergie (Vezi mai jos).
  • Recomandări de terapie în diferite situații (vezi mai jos).
  • Note privind terapia concomitentă cu insulina cu analogi GLP-1 (cum ar fi liraglutidă) sau inhibitori SGLT (cum ar fi dapagliflozin și sotagliflozin) (vezi mai jos) [rapoarte din cercetările curente].

Ingrediente active (indicație principală)

Insulină

Ingredient activ Debutul acțiunii Efect maxim Durata acțiunii Indicatii caracteristici speciale
Insuline cu acțiune scurtă
Insulină normală (= insulină veche) 15 30-min 1-3 h 5-8 h TIC, PT, terapie iv <30 min interval de injecție-consum
Analogi de insulină Insulina lispro Insulină aspart Insulină glulizină 5 15-min 1 h 2-3 h TIC Fără distanță de mâncare
Insulină cu eliberare întârziată
Insulina intermediară 45 90-min 4-10 h Max 24 ore Terapia de tip 2 Interval de 30-60 min spray-eat
Insulina pe termen lung 2-4 h 7-20 h 28-36 h TIC Interval de 30-60 min spray-eat
Analogi de insulină Insulina glargină Insulina detemir 2-4 h 20 h /> 24 h TIC 30-60 min interval de injecție-consum

Risc mai mic de hipoglicemie; control metabolic mai bun și cu risc mai mic posibil

Insuline combinate
În funcție de compoziția exactă a insulinei normale și cu eliberare întârziată. CT <30 min interval de pulverizare

Mod de acțiune

Înlocuirea lipsei de insulină endogenă:

  • → sinteza glicogenului, sinteza lipidelor, biosinteza proteinelor.
  • → glicogenoliză ↓, gluconeogeneză ↓, proteinoliză ↓, lipoliză ↓

Terapie suplimentară pentru diabetul de tip 1

Mimetice cu incretină (Agoniști ai receptorului GLP-1).

Ingredient activ caracteristici speciale
Liraglutid Subcutane independente de masă.

În 2014, a fost aprobată o combinație fixă ​​cu insulina degludec

  • Mecanism de acțiune: Incretin mimetics crește secreția de insulină; de altfel, promovează o sațietate mai rapidă.
  • Efecte secundare: gastrointestinale (greaţă, diaree, vărsături); durere abdominală, apetit redus.
  • Notă: Incretina mimetică liraglutidă (analog al hormonului incretin (GLP-1)) celule beta epuizate („epuizare”De celule beta) pe termen lung într-un studiu pe animale.
  • Scăderea greutății corporale; un control marginal mai bun adecvat al diabetului de tip 1; terapia suplimentară nu a avut ca rezultat mai multă hipoglicemie

Gliflozină (inhibitori SGLT-2; blocanți SGLT-2).

Ingredient activ caracteristici speciale
Dapagliflozin Pacienții cu insuficiență renală cronică beneficiază semnificativ. În cazul insuficienței hepatice severe, tratamentul trebuie început cu 5 mg / zi și apoi poate crește la 10 mg. Dozele de insulină trebuie optimizate continuu cu dapagliflozin!
Sotagliflozin Inhibitor combinat SGLT1 și -2.

Utilizarea sotagliflozinului nu este recomandată în cazul insuficienței hepatice moderate și severe.

  • Mod de acțiune: Inhibarea selectivă a sodiu-cotransportor de glucoză 2 (SGLT-2) cu aproximativ 40-50% → inhibarea glucozei renale absorbție (glucozurie la subiecți sănătoși: 60-70 g / zi; la diabetici 80-120 g / zi) → reducerea glicemiei (HbA1c scăderea în greutate, tensiune arterială reducere.
  • Cu cât funcția renală este mai mică, cu atât este mai mic efectul inhibitorilor SGLT-2: Nu este indicat în insuficiența funcției renale; cu o GFR de 30-60 ml / min, este de așteptat doar o reducere a HbA1c de 0.4%
  • Indicație: pacienți de tip 1 cu un IMC ≥ 27
  • Contraindicații: Hipersensibilitate la ingredientul activ; gravitatea (din cauza toxicității în studiile pe animale).
  • Inhibitorii SGLT-2 nu sunt recomandați în volum deficit sau terapie diuretică.
  • Efecte secundare: gastrointestinale (greaţă), infecții ale tractului urinar, infecții genitale (vulvita și vulvovaginită la femei și balanită la bărbați), spate durere, disurie, poliurie, dislipidemie.
  • Pacienții trebuie să-și măsoare propriile niveluri de cetonă
  • Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente avertizează asupra unei eventuale apariții a cetoacidozei severe în timpul tratamentului cu inhibitori SGLT2, cum ar fi canagliflozin, dapagliflozin și empagliflozin
  • Poștă de siguranță împotriva drogurilor AkdÄ | 07-2017 |: Informații despre BfArM privind inhibitorii SGLT-2: posibil risc crescut de amputări ale membrelor inferioare. Alimentele și medicamentele din SUA Administrare (FDA) concluzionează într-o nouă evaluare a medicamentului antidiabetic că riscul amputare sub tratament cu canagliflozin nu este la fel de mare pe cât se credea până la urmă.
  • Dapagliflozin: scăderea greutății corporale; puțin mai bine un control adecvat al diabetului de tip 1; pacienții au avut un risc crescut de cetoacidoză diabetică; creșterea infecțiilor genitale (cunoscută deja cu terapia cu inhibitori SGLT în diabetul de tip II.

Terapia în situații speciale

Activitate fizica

Sport și muncă fizică grea conduce la absorbția crescută a glucozei de către celulele musculare, în timp ce aceasta este în mare măsură independentă de insulină. Prin urmare, în funcție de intensitatea activității, dozele de insulină trebuie să fie reduse cu până la 50% înainte de o activitate planificată sau 2-4 porții suplimentare de carbohidrați (pâine unități; BE) poate fi necesar să fie consumat. După o astfel de activitate, absorbția glucozei și ardere prin mușchi poate fi menținut ore în șir independent de insulină, deci insulina doză trebuie ajustat. Pentru a evita hiperglicemia sau hipoglicemia indusă de efort (glicemie crescută și scăzută), diabeticii de tip 1 trebuie:

  • Măsurați nivelul glicemiei înainte, în timpul și după exerciții.
  • Întârziți începerea exercițiului dacă nivelul glicemiei este peste 14 mmol / l (250 mg / dl) sau sub 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injectați insulina într-o zonă care nu este stresată de activitatea fizică
  • Dacă este necesar, furnizați carbohidrați suplimentari atunci când nu mai este posibilă ajustarea dozei de insulină

Infecții acute sau cronice

Acestea cresc necesarul de insulină datorită stării catabolice, care complică astfel semnificativ controlul diabetului. Într-un astfel de caz, doza de insulină trebuie crescută treptat în funcție de nivelurile de glucoză din sânge pentru a putea menține nivelurile de glucoză din sânge cel puțin într-un interval de 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). pentru aceasta este necesară o cerință suplimentară de 50-100%. Normalizarea completă a glicemiei nu are aproape niciodată succes și nu este necesară într-o astfel de situație. Pe măsură ce infecția dispare, doza de insulină trebuie redusă din nou treptat. În nici un caz nu trebuie să se facă greșeala de a nu administra deloc insulină dacă pacientul refuză să mănânce din cauza bolii. Aceasta este o greșeală obișnuită pe care o fac pacienții și rudele și care ar trebui să fie predate separat în sesiunile de instruire.

Alergie la insulină

  • În 95% din cazurile cu suspiciune de alergie la insulină, nici o componentă alergică nu este cauza simptomelor
  • Măsuri care trebuie luate în caz de insulină alergie (modificat din Jaquier și colab. 2013).
    • Severitate: ușoară
      • Investigații: excludeți acele defecte; confirmă răspunsul la insulină.
      • Măsuri: înlocuiți ace și / sau preparatul de insulină, dacă este necesar; antihistaminic dacă este necesar.
    • Severitate: moderată
      • Investigații (în plus față de cele de mai sus):
        • IgE totală
        • IgE specific insulinei
        • IgE specific latexului
        • Glucoza si C-peptidă (dacă este necesar).
      • măsuri:
    • Severitate: severă sau persistentă.
      • Investigații (în plus față de cele de mai sus):
        • Înțepător sau intradermic piele Test.
        • Inhibitor C1
        • Factori complementari
        • Excludeți infecțiile virale și bacteriene ca o cauză a urticarie (hepatită B, CMV, EBV).
        • Dacă este necesar, dermatolog / reumatolog / imunolog / consultați.
      • măsuri:
        • H1 și H2 antihistaminice (loratadina + ranitidină).
        • Dacă este necesar, insulina iv pe scurt
        • Terapia cu pompă de insulină cu sau fără hidrocortizon.
        • Hiposensibilizare
        • Steroizi sistemici; antagonist al receptorilor leucotrienelor; omalizumab (anticorp monoclonal anti-IgE); imunosupresie sistemică.
        • Transplantul de pancreas

Îngrijirea perioperatorie

Procedurile chirurgicale la pacienții cu diabet zaharat trebuie planificate îndeaproape coordonare a chirurgului, anestezistului și internistului. Următoarea abordare s-a dovedit eficientă la diabeticii care injectează insulină:

  • Chirurgie cât mai devreme în zi
  • Monitorizarea glicemiei la fiecare 1-2 ore (țintă: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Dacă este necesar, perfuzie de glucoză / insulină iv (în funcție de schema internă a clinicii).
  • Controlul potasiului seric
  • Reveniți postoperator la regimul original de tratament imediat ce pacientul poate mânca

Sarcină

Sarcină la femeile diabetice de tip 1 necesită o planificare atentă și respectarea strictă a măsurilor terapeutice. Pentru femeile diabetice aflate la vârsta fertilă, trebuie căutată normalizarea HbA1c și terapia cu insulină intensificată. Mai ales la concepție - de preferință înainte de concepție - și în primul trimestru (al treilea trimestru de sarcină), metabolismul trebuie să fie foarte bine ajustat, altfel riscul apariției malformațiilor fetale este crescut de patru până la zece ori!

Terapia „hipercolesterolemiei” pentru prevenirea secundară și primară

Există o indicație pentru terapia cu statine (în conformitate cu liniile directoare ale Colegiului American de Cardiologie și Asociației Americane a Inimii; noiembrie 2013) pentru:

  • Pacienții cu boli cardiovasculare indiferent de LDL niveluri.
  • Persoanele cu niveluri de LDL de la ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici cu vârsta cuprinsă între 40-75 de ani
  • Pacienții cu un risc cardiovascular de 10 ani de 7.5% sau mai mult și un nivel de LDL de 170 mg / dl sau mai mult

Măsuri terapeutice specifice sechelelor diabetice

Vedeți sub subiectele cu același nume: