Hipercolesterolemie: terapie medicamentoasă

Țintă terapeutică

Scopul terapeutic este de a reduce riscul de ateroscleroză și de boli cardiovasculare rezultante. Note

  • În familial hipercolesterolemie (FH), statină terapie ar trebui să înceapă devreme copilărie și adolescență (> 8 ani). Acest lucru poate preveni progresia aterosclerozei (arterioscleroza, întărirea arterelor) în artera carotidă

Recomandări de terapie

Modalitatea de tratament pentru hiperlipoproteinemie depinde de nivelul LDL măsurat și de factorii de risc individuali pe care persoana afectată îi aduce la masă:

Prevenirea primară

Strategia de intervenție în funcție de riscul cardiovascular general și LDL nivelul colesterolului.

Riscul cardiovascular total Nivel LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 până la <100 mg / dL 1.8 până la <2.5 mmol / dL 100 până la <155 mg / dL 2.5 până la <4.0 mmol / dL 155 până la 190 mg / dL 4.0 până la 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (risc scăzut) Fără scăderea lipidelor Fără scăderea lipidelor Intervenția stilului de viață Intervenția stilului de viață Intervenție în stilul de viață; dacă este necontrolată, luați în considerare medicația
Clasa / nivel de probă IC IC IC IC IIa / C
≥ 1 până la <5% (sau risc moderat). Intervenția stilului de viață Intervenția stilului de viață Intervenție în stilul de viață; dacă este necontrolată, luați în considerare medicația Intervenție în stilul de viață; dacă este necontrolată, luați în considerare medicația Intervenție în stilul de viață; dacă este necontrolată, luați în considerare medicația
Clasa / nivel de probă IC IC IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 până la <10% (sau ridicat) Intervenție pentru stilul de viață, luați în considerare medicamentele Intervenție pentru stilul de viață, luați în considerare medicația * Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor. Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor
Clasa / nivel de probă IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (sau risc foarte mare) Intervenție pentru stilul de viață, luați în considerare medicamentele Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor. Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor Modificarea stilului de viață și intervenția imediată a medicamentelor
Clasa / nivel de probă IIa / A I / O I / O I / O

* La pacienții cu infarct miocardic (inimă atac), statină terapie ar trebui să fie luate în considerare indiferent de LDL colesterolului nivel. Ghidurile actuale ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și ale Societății Europene de Ateroscleroză (EAS) privind dislipidemia recomandă niveluri țintă chiar mai scăzute ale colesterolului lipoproteinelor cu densitate mică (LDL-C) [ghiduri: vezi mai jos Ghidurile ESC / EAS din 2019]:

Riscul cardiovascular total Țintește colesterolul LDL Comentarii
<1% (risc scăzut) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 până la <5% (sau risc moderat). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 până la <10% (sau ridicat) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Sau cel puțin 50% reducere LDL-C; acest grup include, printre alții, pacienți cu hipercolesterolemie familială și diabetici
≥ 10% (sau risc foarte mare). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Sau cel puțin 50% reducere în LDL-VS.

Fără utilizarea curentă a statinelor: acest lucru necesită probabil scăderea LDL de înaltă intensitate terapie. Tratament curent de scădere a LDL: este necesară o intensitate crescută a tratamentului.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Pacienții cu risc crescut care au avut un al doilea eveniment vascular în decurs de 2 ani, în ciuda terapiei maxime de scădere a lipidelor

Alte ținte de tratament

  • Nu-HDL-C: țintele secundare non-HDL-C sunt <2.2, 2.6 și 3.4 mmol / l (<85, 100 și 130 mg / dl) pentru indivizii cu risc foarte mare, ridicat și respectiv intermediar.
  • ApoB: țintele secundare ApoB sunt <65, 80 și 100 mg / dl pentru indivizii cu risc foarte mare, ridicat și, respectiv, intermediar.
  • trigliceridele: fără țintă, dar <1.7 mmol / l.
  • Diabet zaharat HbA1c: <7%

Determinarea riscului cardiovascular total în funcție de prioritate:

Risc foarte mare
  • Boală cardiovasculară / boală cardiovasculară (BCV).
  • Tip 2 diabet sau diabet de tip 1 cu afectarea organelor țintă.
  • Scor ≥ 10
Risc ridicat
  • Factori de risc individuali pronunțați, cum ar fi:
    • Dislipidemie familială (tulburare a metabolismului lipidic).
    • Hipertensiune arterială severă (hipertensiune arterială)
  • Scor ≥ 5 și <10
Risc moderat
  • Istoricul familiei: coronarian inimă boală (CHD) - înainte de vârsta de 55 de ani (bărbați) sau 65 de ani (femei).
  • Abdominal obezitate (circumferinta taliei).
    • Femei: ≥ 88 cm
    • Bărbați: ≥ 102 cm
  • Lipsa activității fizice (lipsa exercițiului).
  • Trigliceride crescute și hs-CRP
  • Scor ≥ 1 până la <5
Risc scazut
  • Scor <1

Vezi și la: HeartScore sau Euro Score

Notă: Riscul poate fi mai mare decât cel calculat de sistemul de estimare a riscului SCORE: Următorii factori contribuie la creșterea riscului:

În schimb, riscul poate fi mai mic la cei cu valori foarte mari HDL colesterolului sau o istorie familială de longevitate. Țintele definite în funcție de categoriile de risc SCORE:

Risc foarte mare <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) și / sau o reducere a LDL de cel puțin 50% dacă valoarea inițială este cuprinsă între 70 mg / dl și 135 mg / dl (1.8 mmol / L și 3.5 mmol / L) (clasa 1 / B în locul recomandării anterioare 1 / A)
Risc ridicat <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativ scade colesterolul LDL cu cel puțin 50% dacă valoarea inițială este în intervalul de 100 mg / dl până la 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) recomandare)
Risc moderat <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Protecție secundară

Boală Țintă [mg / dl] [mmmol /]
Stabil boală arterială coronariană (CAD; boala coronariană); diabet mellitus fără eveniment. <100 mg / dlimal: <70 mg / dl

Alternativ, ar trebui realizată o reducere a LDL-C de cel puțin 50% față de valoarea inițială

<2.6 mmol / loptimal: <1.8 mmol / l
Sindromul coronarian acut (AKS resp. ACS, sindromul coronarian acut; spectrul bolilor cardiovasculare variind de la angina pectorală instabilă (iAP; UA; „strângere toracică”; debutul brusc al durerii în regiunea inimii cu simptome inconstante) până la cele două forme de infarct miocardic (infarct miocardic), infarct miocardic cu creștere a segmentului ST (NSTEMI) și infarct miocardic cu creștere a segmentului ST (STEMI)), boală coronariană (CAD) cu diabet zaharat <70 mg / dl

Sau cel puțin o reducere de 50% dacă valoarea inițială a fost între 1.8 mmol / L și 3.5 mmol / L (fiecare clasă 1-B)

<1.8 mmol / L

Pentru toți ceilalți pacienți care primesc terapie hipolipemiantă, o valoare țintă de <3 mmol / L (ar trebui să fie vizată pentru (clasa IIa). diabet mellitus (recomandări ESC). (Dezactivat)

Risc Definiție Țintă LDL colesterol Valoarea țintă a colesterolului non-HDL
Risc foarte mare de ateroscleroză Pacienții cu boală ateroscleroză stabilită sau factori de risc suplimentari sau leziuni ale organelor finale <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Risc ridicat de ateroscleroză Pacienții cu diabet zaharat fără criteriile de mai sus <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Valorile țintă ale lipidelor și terapia de scădere a lipidelor la pacienții cu diabet zaharat.

Toți pacienții cu diabet zaharat (DM) și ateroscleroză. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
Scăderea <50% a LDL-C față de valoarea inițială.
Înalt-doză statină; cu ezetimib și inhibitor PCSK9, dacă este necesar.
Toți pacienții cu DM și suplimentari factori de risc. LDL
> 50% scădere a LDL-C față de valoarea inițială.
Înalt-doză statină; cu ezetimib și inhibitor PCSK9, dacă este necesar.
Toți pacienții cu DM fără suplimentar factori de risc. LDL-C
≥ 40 de ani: terapia cu statine
<40 de ani: decizie individuală

Terapia „hipercolesterolemie”Pentru prevenirea secundară și primară.

Există o indicație pentru terapia cu statine (agent de primă linie) (în conformitate cu liniile directoare ale Colegiului American de Cardiologie și American Heart Association; noiembrie 2013) pentru:

  • Pacienți cu boli cardiovasculare, indiferent de nivelurile de LDL.
  • Persoanele cu niveluri de LDL de la ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici cu vârsta cuprinsă între 40-75 de ani
  • Pacienții cu un risc cardiovascular de 10 ani de 7.5% sau mai mult și un nivel de LDL de 170 mg / dl sau mai mult

Alte note

  • În hipercolesterolemia familială (FH), terapia cu statine trebuie începută devreme copilărie și adolescență (> 8 ani). Acest lucru poate preveni progresia aterosclerozei la nivelul artera carotidăTratamentul pacienților cu hipercolesterolemie familială de la copilărie până la vârsta de patruzeci de ani, protejează chiar dacă LDL țintă nivelul colesterolului au fost rareori atinse. După o medie de 31.7 ani, nivelul mediu de colesterol LDL este de 160.7 mg / dl (cu o treime mai mică decât înainte de inițierea tratamentului în copilărie/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 de pacienți au avut valoarea recomandată <100 mg / dl. Creșterea grosimii carotide intima-media a fost de 0.0056 mm pe an față de 0.0057 mm pe an la frații neafectați de hipercolesterolemie familială. Datele sunt deosebit de încurajatoare în ceea ce privește un eveniment cardiovascular: doar un pacient în vârstă de 28.6 ani a trebuit să fie supus intervenție coronariană percutanată pentru anghină. Pacienții părintelui cu același defect genetic suferiseră deja un eveniment cardiovascular la aceeași vârstă în 26% din cazuri (41 de pacienți); cele mai multe dintre acestea au fost infarct miocardic (27 de pacienți) sau anghină (7 pacienți).
  • Statinele poate preveni, de asemenea, infarctele miocardice (inimă atacuri) și accident vascular cerebral apoplectic (accident vascular cerebral) la persoanele cu vârsta peste 75 de ani, dar statine nu a avut un efect pozitiv la pacienții cu insuficienţă cardiacă (slăbiciune cardiacă) și insuficiență renală (rinichi slăbiciune); Statinele a redus riscul de evenimente vasculare (legate de vase) cu aproximativ o cincime la 1 mmol / L (39 mg / dl) de reducere a colesterolului LDL; au redus evenimentele coronariene grave (legate de vasele coronariene) în general cu aproximativ o pătrime la 1 mmol / L reducerea LDL.
  • La pacienții cu vârsta de 75 de ani și peste, scăderea lipidelor a fost la fel de eficientă în reducerea evenimentelor cardiovasculare ca la pacienții cu vârsta sub 75 de ani. Aceste constatări ar trebui să consolideze recomandările orientative pentru utilizarea terapiilor de scădere a lipidelor, inclusiv tratamentul fără statine, la pacienții vârstnici.
  • Vezi și „Altă terapie.

Algoritm de terapie pentru a atinge valoarea țintă LDL.

paşi Acţiuni
Primul pas Definiția valorii țintă a colesterolului LDL (estimarea riscului absolut).
Al doilea pas Modificare stil de viață + statină Dacă obiectivul nu este atins, atunci pasul următor în fiecare caz
Pasul 3 Creșterea dozei de statine
Al 4-lea pas Combinație cu ezetimib
5. pas Suplimentar administrare a unui inhibitor PCSK9.
Al 6-lea pas Terapie afereză regulată

Ingrediente active (indicații principale)

Efectul diferiților agenți hipolipemiante asupra fracțiilor lipidice:

LDL HDL TG
Inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine). Până la 40% ↓ Până la 10% ↑ Până la 20% ↓
Derivat al acidului nicotinic Până la 30% ↓ Până la 20% ↑ Până la 40% ↓
Ezetimib (colesterol absorbție inhibitor). aproximativ 20 puțin Nu există date
Ezetimibe (scăderea dublă a lipidelor cu statină). Până la 25% ↓ Nu există date Nu există date
Fibrați (fenofibrați) Până la 20% ↓ Până la 20% ↑ Până la 40% ↓
Schimbă rășini Până la 20% ↓ Până la 8% ↑ -
  • * Combinația de fibrați cu omega-3 acizi grași (DHA, EPA) este potrivit pentru tratarea refractarilor hipertrigliceridemie.
  • Notă: Acid nicotinic preparatelor li s-a retras autorizația de introducere pe piață de către Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) în 2013.
  • Afereza lipoproteinelor este disponibilă ca terapie ultima ratio.

Următoarele grupuri de agenți (agenți) sunt utilizați pentru a reduce colesterolul LDL:

  • Inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine), agenți de primă linie.
  • Dacă ținta LDL nu este atinsă cu cea mai mare statină doză care pot fi încă tolerate, ar trebui luate în considerare combinații de scădere a lipidelor.
  • Rășini schimbătoare de anioni (de exemplu, colestiramină).
  • colesterol absorbție inhibitori: ezetimib: se recomandă o combinație cu statine (efect aditiv); de exemplu, o combinație de 20 mg atorvastatină și 10 mg ezetimib aduce o reducere suplimentară a LDL de 31%.
  • Monoclonal anticorpi: evolocumab și alirocumab poate reduce semnificativ concentrațiile serice de colesterol la pacienții cu hipercolesterolemie familială.
  • Sa demonstrat că terapia combinată cu ezetimib-statină reduce riscul de evenimente cardiovasculare comparativ cu monoterapia cu statine. Cu toate acestea, terapia combinată nu a redus mortalitatea cardiovasculară sau mortalitatea din toate cauzele. Efectele secundare nu au diferit în mod relevant între terapia combinată și monoterapie.
  • Pacienții din grupul cu risc cardiovascular „cu risc foarte ridicat” care continuă să aibă niveluri persistente de LDL, în ciuda tratamentului epuizat cu o statină în combinație cu ezetimib (recomandarea IIb / C). Studiul final FOURRIER confirmă acest lucru: Evolocumab a redus semnificativ riscul obiectivului compozit primar de deces cardiovascular, infarct miocardic (atac de cord), apoplexie (cursă), spitalizare pentru instabil anghină (angina instabilă este atunci când simptomele au crescut ca intensitate sau durată în comparație cu atacurile de angină anterioare) sau revascularizare coronariană.

Monoclonal anticorpi (în acest caz, Inhibitori PCSK9).

  • Mod de acțiune: Clasa de droguri de Inhibitori PCSK9; promovează indirect absorbția colesterolului LDL în ficat prin blocarea enzimei PCSK9 (pentru proprotein convertaza subtilisină / keckin tip 9). PCSK9 promovează degradarea receptorilor LDL din ficat. Drept urmare, ficatabilitatea de a. Colesterol LDL de absorbit din sânge (Colesterol LDL: 50-60% ↓).
  • American Heart Association (AHA) și American College of Cardiologie (ACC) recomandă utilizarea Inhibitori PCSK9; pentru justificare, vezi.
  • Indicații Evolocumab:
    • Adulți cu hipercolesterolemie primară (heterozigotă familială și nonfamilială) sau dislipidemie mixtă (în combinație cu o statină sau o statină plus alte terapii hipolipemiante)
      • La care nivelurile LDL țintă nu sunt atinse cu doza maximă tolerată de statină, agentul poate fi utilizat în combinație cu o statină, cu sau fără alte terapii hipolipemiante.
      • Care sunt intoleranți la statine sau la care este contraindicată o statină.
    • Adulți și adolescenți (12 ani și peste) cu hipercolesterolemie familială homozigotă (HoFH) în combinație cu alte terapii hipolipemiante.
    • Pacienții din grupul cardiovascular cu „risc foarte mare”, care continuă să aibă niveluri persistente de LDL, în ciuda tratamentului epuizat cu o statină în combinație cu ezetimib (recomandarea IIb / C). Studiul final FOURRIER confirmă acest lucru: Evolocumab a redus în mod semnificativ riscul finalului compozit primar de deces cardiovascular, infarct miocardic, apoplexie, spitalizare pentru angina instabilă sau revascularizare coronariană.
    • Evolocumab a reușit să reducă în mod semnificativ concentrațiile plasmatice ale colesterolului la pacienții cu hipercolesterolemie familială. IQwiG nu a declarat niciun beneficiu adăugat pentru evolocumab, datat 11 decembrie 2015. Ei au declarat: „În absența unor date adecvate, niciun astfel de beneficiu suplimentar nu poate fi obținut din dosar pentru oricare dintre indicații. ”
  • Indicatii Alirocumab: adulți cu hipercolesterolemie primară (heterozigotă familială și nonfamilială) sau dislipidemie mixtă (în combinație cu o statină sau o statină plus alte terapii hipolipemiante).
    • La care nivelurile LDL țintă nu sunt atinse cu doza maximă tolerată de statină, agentul poate fi utilizat în combinație cu o statină, cu sau fără alte terapii hipolipemiante.
    • Care sunt intoleranți la statine sau la care este contraindicată o statină.
    • Reducerea riscului cardiovascular la adulții cu boli cardiovasculare aterosclerotice existente prin scăderea nivelului de colesterol lipoproteic cu densitate mică (LDL-C) ca adjuvant la corecția altor factori de risc (aprobare pe baza datelor din studiul ODYSSEY OUTCOMES)
  • Efecte secundare: Nasofaringita; datorită aprobării actuale, datele despre efectele secundare sunt cu siguranță incomplete.
  • Alirocumab poate proteja pacienții cu LDL crescut nivelul colesterolului (> 70 mg / dl) după un sindrom coronarian acut (STEMI, NSTEMI sau angina instabilă) din alte evenimente cardiovasculare (deces din boală arterială coronariană sau infarct miocardic, angină instabilă sau cursă) în ciuda terapiei cu statine în doze mari: grupul cu Alirocumab la 903 pacienți (9.5%) la 1,052 pacienți (11.1%) placebo grup.
  • În două treimi din toate cazurile, această terapie a necesitat anterior afereza regulată a LDL.
  • Retrasă de pe piața din Germania din motive de brevet, conform unei notificări din 18 iulie 2019.
  • Noul agent de scădere a lipidelor: Inclisiran, care vizează, de asemenea, în mod specific enzima PCSK9 (proprotein convertază subtilisină / kexin tip 9).
    • Dozaj: 300 mg.c., de două ori pe an.
    • Inclisiran are ca rezultat o reducere medie a LDL de aproximativ 50% față de valoarea inițială. Concluzie: statinele și ezetimibul (inhibitori ai resorbției colesterolului: vezi mai sus) sunt agenții terapeutici de primă linie pentru niveluri crescute de LDL, dar includeisiran ar putea deveni o opțiune suplimentară interesantă pentru pacienți cărora le lipsește nivelurile țintă cu ei.
  • Acidul bempedoic (Inhibitor ATP citrat liasa (ACL)): reducerea nivelurilor LDL-C cu aproximativ 18% aditiv la alte terapii hipolipemiante; combinație acid bempedoic / ezetimib singur sau aditiv la statine: reducerea LDL-C cu mai mult de 35%.
    • Indicație: tratamentul pacienților adulți cu hipercolesterolemie primară (heterozigoți familiali și nonfamiliali) sau cu o formă mixtă de dislipidemie
      • În combinație cu o statină sau o statină împreună cu alte terapii hipolipemiante la pacienții care nu sunt în măsură să atingă nivelul lor țintă de LDL-C, în ciuda dozei maxime tolerate de statină; sau
      • Ca monoterapie sau terapie combinată cu alte lipide medicamente la pacienții care sunt intoleranți la statine sau la care o statină este contraindicată.

Suplimente (suplimente alimentare; substanțe vitale) în intoleranță la statine

Suplimentele alimentare adecvate trebuie să conțină următoarele substanțe vitale:

  • Orez roșu de mucegai: 1,200 la 4,800 mg / zi; monacolin K chimic identic cu lovastatin; recomandare clasa 1A; efect asupra nivelurilor LDL-C: -15 până la -25%; efecte secundare: probabil identice cu statinele.
  • Acizi grași omega-3 (acid eicosapentaenoic (EPA) și acid docosahexaenoic (DHA)): 1-4 g / zi; recomandarea clasei IIa / B; efect asupra nivelului LDL-C: -3 până la -7%; indicații:
    • Pacienți cu intoleranță la statină cu obezitate, Diabet (insulină rezistență) sau sindrom metabolic.
    • Pacienții care au niveluri crescute de trigliceride în plus față de nivelurile ridicate de LDL-C.
  • Fitosteroli: 800-2,400 mg / zi; recomandare clasa IIa / C; efect asupra nivelurilor LDL-C: -7 până la -10%; indicații:
    • Pacienți cu> risc crescut care nu își ating nivelul LDL-C țintă în terapia cu statine sau care sunt intoleranți la statine.
  • bergamot (citrice): 500-1,500 mg / zi.
  • Soia: 25-100 g pe zi / zi

Vezi și la „Altă terapie”.