Proteză la genunchi: Cum funcționează?

Implantarea unui proteză de genunchi or articulatia genunchiului proteză (sinonime: endoproteză a articulației genunchiului, endoproteză totală a articulației genunchiului (KTE, KTEP), endoproteză totală a genunchiului (genunchi TEP), endoproteză totală (TEP), proteză de suprafață, articulația artificială a genunchiului; articulația artificială a genunchiului) este o procedură chirurgicală terapeutică în ortopedie, care este utilizată pentru a corecta o pierdere a funcției sau o restricție funcțională a articulației genunchiului. Un artificial articulatia genunchiului este utilizat în special la pacienții diagnosticați cu osteoartrita (uzura articulației), care duce la o lipsă de mobilitate și este adesea asociată cu prezența unui durere stimul în articulatia genunchiului. Pe lângă osteoartrita, există diferiți factori care cauzează leziuni masive ale articulației genunchiului, astfel încât conservator terapie cu administrare de medicamente pentru ameliorarea durere or artroscopie (artroscopia articulației cu ajutorul unui endoscop) poate să nu fie considerată suficientă. Factorii dăunători ai articulației genunchiului pot include degenerative osteoartrita, reumatoide artrită (boală inflamatorie cronică multisistemică care se manifestă de obicei sub formă de sinovită (inflamația membranei sinoviale)), artrita bacteriană, artrita după un accident, a fractură osoasă (fractură osoasă) în imediata vecinătate a articulației genunchiului, o deformare a articulației genunchiului sau o malpoziție a aparatului osos. Pe lângă simptomele durere și pierderea mobilității, totuși, poate apărea și o rigidizare completă a articulației genunchiului, în funcție de factorul declanșator. Dacă implantarea unei articulații a genunchiului este indicată ca măsură terapeutică, pot fi utilizate diferite tehnici chirurgicale și tipuri de proteze. Practic, se pot distinge două tipuri de proteze. Este posibil să se înlocuiască zonele deteriorate ale articulației sub forma unei proteze parțiale, cunoscute sub numele de proteze de sanie, sau să se înlocuiască întreaga articulație a genunchiului prin intermediul unei proteze complete, cunoscută sub numele de „endoproteză totală” (genunchi TEP). Cu toate acestea, de regulă, suprafața articulară a rotulei (partea din spate a rotula) nu este înlocuit. Notă: În determinarea indicației pentru înlocuirea genunchiului cu artroplastie, momentul intervenției chirurgicale este un factor major în beneficiu. Dacă intervenția chirurgicală este efectuată prea devreme, îmbunătățirile, care pot fi doar ușoare, trebuie puse în balanță cu potențialele complicații; dacă intervenția chirurgicală se efectuează prea târziu, mobilitatea fizică ar fi putut fi limitată de ceva timp și condițiile cronice suplimentare cresc riscul intervenției chirurgicale.

Indicații (domenii de aplicare)

Osteoartrita degenerativă - datorită vârstei sau stres, este posibilă deteriorarea întregii articulații a genunchiului. Osteoartrita este cea mai frecventă indicație pentru artroplastia genunchiului. In orice caz, proteză de genunchi nu trebuie menționat ca primul terapie la alegere, deoarece procedura terapeutică trebuie aplicată numai dacă metodele neinvazive nu au succes. Mai mult, pacientul trebuie să aibă durere severă invalidantă (= afectarea mobilității), cu o restricție semnificativă a calității vieții. În principiu, la începutul anului terapie ar fi trebuit deja să împlinească vârsta de 60 de ani.
reumatoidă artrită - această boală autoimună se bazează pe lipsa de auto-recunoaștere a sistemului imunitar, care are ca rezultat anticorpi atacarea și distrugerea propriilor structuri ale corpului, astfel încât, de exemplu, inflamația articulației cu cartilaj se pot dezvolta daune.
Posttraumatic artrită - de asemenea, ca o consecință a unui accident, poate proveni din cauza unor factori diferiți la o inflamație masivă a articulațiilor (artrită după accident).
Instabilitate simptomatică a genunchiului - datorită deteriorării aparatului ligamentos poate crește semnificativ riscul de rănire la pacientul afectat.
Rigiditatea genunchiului - rigidizarea unei articulații poate avea diverse cauze. Acum câteva decenii, rigidizarea unei articulații a reprezentat o metodă terapeutică comună. Cu toate acestea, dacă rigidizarea se datorează unui accident, de exemplu, se poate face o reconstrucție a mobilității articulației.
Deformitățile articulației genunchiului - defectele congenitale ale poziției sau formării articulației genunchiului pot fi corectate prin implantarea unui proteză de genunchi.

Conform ghidului Sk2, următoarele definiții sunt stabilite pentru indicația artroplastiei totale a genunchiului (genunchiului TEP) [a se vedea ghidurile de mai jos]:

Criterii principale: acestea sunt cerințe minime pentru indicare, care trebuie îndeplinite în cazuri normale. Principalele criterii posibile pentru indicația TEP la genunchi sunt:
- Gonalgia (dureri de genunchi; durata de cel puțin 3 până la 6 luni; durere care apare intermitent de câteva ori pe săptămână sau durere continuă), dovezi ale afectării structurale (osteoartrita, osteonecroză; dovezi radiologice), eșecul măsurilor terapeutice conservatoare, limitarea calității vieții legate de boala articulației genunchiului și de suferința subiectivă
Criterii auxiliare: acestea pot întări recomandarea pentru genunchi TEP, dar nu sunt obligatorii pentru indicare. Criteriile secundare posibile sunt:
- Limitarea distanței de mers pe jos și în timpul staționării prelungite, instabilitatea articulației genunchiului ECC
Factorii de risc: acestea slăbesc recomandarea pentru TEP la genunchi, deoarece sunt asociate cu un profil de complicație crescut și / sau un rezultat potențial slab, relevant pentru pacient.
Contraindicațiile absolute interzic TEP la genunchi. Contraindicațiile absolute pentru TEP la genunchi sunt infecții floride în articulația genunchiului.
Contraindicațiile relative argumentează împotriva TEP la genunchi, dar nu o interzic în cazuri justificate. Exemple de contraindicații relative sunt IMC foarte mare (≥ 40) și speranța de viață redusă semnificativ din cauza comorbidităților (boli concomitente).

Contraindicații

osteoporoza - prezența acestui hormonal în primul rând condiție este o contraindicație a TEP la genunchi, ca pierderea de os rezistenţă crește riscul ca proteza să se slăbească. Mai mult, proteza distruge suplimentar țesutul osos.

Înainte de operație

Nevoia pacientului de înlocuire a genunchiului trebuie determinată de medicul curant prin ambele istoricul medical (discuție medic-pacient) și o precizie examinare fizică. Proceduri de imagistică precum un Radiografie examinare, sonografie, tomografie computerizată (CT; genunchiul CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN; genunchiul RMN) trebuie efectuată după cum este necesar pentru a determina următorul curs de acțiune.
Cu o exactitate picior măsurare inclusiv picior echilibra imaginile, corecțiile axelor sunt planificate în prealabil și se face o dimensionare exactă a protezei.
În cazurile suspectate, o boală autoimună, cum ar fi artrită reumatoidă trebuie exclusă prin determinarea anticorpilor în sânge sau într-o biopsie.
Înainte de inserarea planificată a unei endoproteze de genunchi, medicul curant ar trebui să fie clar la pacienții vârstnici dacă osteoporoza este prezent. Dacă aveți dubii, osteodensitometria (densitatea oaselor măsurare) ar trebui efectuată. Riscul general la pacienții cu osteoporoza pentru complicații intraoperatorii și postoperatorii, în special fracturi periprotetice (rupte os), este semnificativ crescut. Dacă este necesar, ar trebui să primească pacienții cu osteoporoză cu osteoartrita terapie sistemică cu bifosfonați.
Pentru a reduce sarcina protezei după intervenție chirurgicală și pentru a prelungi durata de viață și, prin urmare, durata de ședere a protezei de genunchi implantate, pacientul trebuie să urmeze un dietă înainte de operație, dacă este necesar. Cu toate acestea, pierderea în greutate este mai dificilă, deoarece pacientul nu mai este de obicei capabil de activitate fizică. Datorită acestui fapt, îmbunătățirea fitness statutul este greu de realizat.
În plus față de pregătirea și efectuarea procedurii chirurgicale, conform diferitelor studii științifice, succesul procedurii depinde de alți factori, în plus față de timpul de culcare al pacientului. Cu cât generalul este mai bun condiție a pacientului, cu atât riscul de complicații este mai mic. Cu toate acestea, rezistența musculară este, de asemenea, o componentă importantă în funcția articulației implantate. Antrenamentul țintit pentru construirea mușchilor poate reduce riscul de a nu se îmbunătăți în mod funcțional articulația. Pe cât posibil, antrenamentul trebuie să fie ghidat de un kinetoterapeut sau de un specialist în medicina sportivă.
Pe lângă reducerea greutății, este de asemenea esențial ca specialistul curant să fie informat atât despre medicamente, cât și despre bolile cronice, cum ar fi diabet mellitus sau boli cardiovasculare. Același lucru se aplică alergiilor existente sau infecțiilor acute.
Din punct de vedere al bolilor infecțioase, este considerat deosebit de important să se minimizeze timpul în care pacientul stă întins înainte de operație pentru a minimiza riscul de infecție.
În multe cazuri, medicamente care inhibă sânge coagularea, cum ar fi ASA, trebuie întreruptă înainte de operație.

Anestezie („Amorțeală”) Notă: Injecția periarticulară („în jurul articulației”) de analgezice (medicamente pentru durere) are mai multe avantaje față de analgezia peridurală (PDA) în chirurgia TEP la genunchi (vezi mai jos): pacientul are mai puțină durere postoperatorie, recuperarea mai timpurie a flexia genunchiului (îndoirea genunchiului) și mai puțin greaţă. Singurul malus este pareza / paralizia peroneală tranzitorie relativ frecventă a nervului fibular (12% versus 2% cu PDA).

Procedura chirurgicală

Implantarea unei proteze de genunchi este una dintre procedurile endoprotetice. Așa cum s-a descris anterior, se pot distinge diferite tipuri de proteze. Protezele de genunchi sunt clasificate în principal în funcție de gradul lor de cuplare. Gradul de cuplare depinde de pierderea funcționalității aparatului ligamentar fiziologic în articulația genunchiului. Cu cât este mai mare daunele care trebuie compensate, care trebuie preluate de implant, cu atât este mai mare gradul de cuplare al protezei. Pentru implantarea unei articulații a genunchiului, indiferent de tipul de proteză, este esențială cunoașterea principiilor funcționale anatomice, deoarece implantul ar trebui să mențină funcțiile fiziologice cât mai natural posibil. Articulația genunchiului în sine reprezintă o articulație de rulare-alunecare în care partea inferioară picior se rotește în jurul femurului în timpul mersului normal. În plus față de rotație, există și o mișcare de alunecare a părților osoase implicate. Din această cauză, cinematica genunchiului (teoria mișcării) este complexă, ceea ce înseamnă că păstrarea exactă a funcționalității fiziologice nu poate fi realizată pe deplin. Clasificarea procedurilor de implantare a diferitelor tipuri de proteze

Proteze parțiale

Proteza de sanie medială - proteza de sanie medială este o procedură relativ blândă, care se caracterizează prin faptul că componentele intacte ale articulației genunchiului nu sunt îndepărtate și înlocuite. În special, prin conservarea ligamentelor încrucișate, este posibilă restabilirea aproape completă a funcției fiziologice a genunchiului. Implantarea mai puțin invazivă a unei proteze de sanie duce la cel puțin o reducere echivalentă a durerii în comparație cu alte proceduri de implantare. Mai mult, proteza de sanie se caracterizează prin faptul că domeniul de mișcare este mai aproape de funcția fiziologică decât ar fi posibil cu implantarea unei înlocuiri totale a suprafeței. În plus, s-a arătat în diferite studii că, printre altele, ca rezultat al celor inferioare sânge pierderea, se poate realiza o reducere a riscului de complicații atât intraoperatorii, cât și postoperatorii (în timpul și după operație). Prin urmare, transfuzie de sânge, care este, de asemenea, asociat cu riscuri, trebuie, de asemenea, efectuate mai rar. În plus, faza de reabilitare este semnificativ mai scurtă decât cu TEP la genunchi. Cu toate acestea, un dezavantaj decisiv al procedurii este că ratele de revizuire pe termen mediu și lung sunt în general mai mari decât pentru înlocuirea totală a articulațiilor. Executarea corectă a tehnicii chirurgicale este de o importanță decisivă pentru succesul terapiei. Doar dacă se efectuează lucrări absolut precise se poate realiza recuperarea funcției articulare fiziologice. Cu toate acestea, dacă acesta este cazul, sinergia compartimentelor articulare conservate și a componentelor nou introduse poate fi optimizată.
Uniknie - în cazul conservării complete a tuturor ligamentelor articulației genunchiului, în special a ligamentelor încrucișate, se utilizează această procedură. În prezența deteriorării unuia dintre cei doi condili (componenta osoasă a articulației genunchiului) și a funcționalității ligamentelor, această procedură este o metodă mai puțin invazivă de menținere a mobilității.
Proteză primară bicondilară - această procedură poate fi utilizată dacă condiție este că anterior ligamentului incrucisat nu mai este intact, dar celelalte ligamente sunt funcționale în mod adecvat. Principiul de bază al procedurii este înlocuirea suprafețelor articulare ale femurului (coapsă os) și tibia (osul tibiei). În plus, meniscurile, care fac și ele parte din articulație, trebuie îndepărtate. În funcție de sistemul de implantare, este posibil să se utilizeze procedura chiar și cu o anterioară intactă ligamentului incrucisat fără a provoca daune.
Proteză stabilizată posterior - în absența conservării funcției ligamentelor încrucișate posterioare și anterioare, poate fi implantată proteza stabilizată posterior. Principiul procedurii se bazează pe proprietatea protezei de a prelua funcțiile ligamentelor încrucișate, determinând tibia să alunece înainte cu o flexie crescândă sau femurul să alunece înapoi.

Proteze complete

TEP pentru genunchi - în utilizarea protezei totale, îndepărtarea suprafețelor articulare implicate se realizează prin îndepărtarea chirurgicală a întregii articulații a femurului și tibiei și ulterior reînnoită. Cea mai simplă procedură de artroplastie totală a genunchiului este implantarea unei proteze de suprafață. Procedura implică îndepărtarea suprafețelor cartilaginoase deteriorate ale tibiei și femurului, dar implică și îndepărtarea părților din suprafața componentei osoase a articulației genunchiului. Suprafețele osoase expuse rezultate pot fi modelate corespunzător pentru a se potrivi protezei pentru a asigura o potrivire optimă. Doar după finalizarea adaptării, protezele sunt atașate celor două os. Deoarece proteza este ancorată în ambele os, riscul de slăbire a implantului este mai mic decât în cazul protezei mediale de sanie, de exemplu. Cu toate acestea, prevenirea completă a slăbirii nu este posibilă cu niciun model de proteză.

A se vedea, de asemenea, la „Note suplimentare”: „Meta-analiză datorată deciziei de utilizare a protezei parțiale sau complete a genunchiului”.

După operație

După intervenția chirurgicală, cu asistența unui kinetoterapeut, pacientul trebuie mobilizat imediat cu greutatea totală pe genunchiul operat. Durerea și umflarea postoperatorie sunt foarte frecvente, deci este necesară o terapie de ameliorare a durerii. În plus, încărcarea ușoară a protezei trebuie să înceapă cât mai curând posibil. Antrenamentul poate, de asemenea, să scadă greutatea, ceea ce poate reduce semnificativ încărcătura pe proteză mai târziu și, astfel, poate prelungi timpul de protejare. Pentru profilaxia fizică și medicamentoasă a tromboembolismului venos (TEV), vezi mai jos Pulmonar Embolie/ Prevenirea / Profilaxia tromboembolismului venos (TEV). Notă: Conform unui studiu de cohortă retrospectiv, acid acetilsalicilic (ASA) este echivalent (1.16% versus 1.42%) cu anticoagulante (anticoagulante) în profilaxia tromboembolismului: raportul cotei ajustat 0.85 cu un interval de încredere de 95% de 0.68 la 1.07. O meta-analiză a mai mult de 6,000 de pacienți confirmă faptul că oral administrare of acid acetilsalicilic este suficient pentru a preveni în mod eficient picior nervură tromboză și pulmonar embolie. Pentru a reduce durerea postoperatorie, tratamente nonfarmacologice precum electroterapie și acupunctura au fost eficiente în salvarea opioidului doză. Electroterapie scăderea opioidului doză cu o medie de 3.50 morfină echivalenți în miligrame pe kilogram timp de 48 de ore; acupunctura a întârziat timpul până la primul opioid administrare (analgezie controlată de pacient) cu o medie de 46.17 minute. Crioterapie și terapie psihica a dus la o ușoară ușurare a durerii. Atunci când se utilizează o atelă de mișcare pasivă (atelă CPM; mișcare pasivă continuă) terapie psihica pentru mișcarea pasivă (motorizată) a articulația artificială a genunchiului, mărește raza de mișcare.

Posibile complicații

Anestezie - procedura se efectuează sub anestezie generala sau după anestezie spinală se efectuează, rezultând diverse riscuri. General anestezie poate cauza greaţă și vărsături, leziuni dentare și, eventual aritmii cardiace, printre alte riscuri. Instabilitatea circulatorie este, de asemenea, o complicație temută anestezie generala. Cu toate acestea, anestezie generala poate fi considerată o procedură cu puține complicații. Anestezie spinală este, de asemenea, relativ scăzut în complicații, dar pot apărea complicații și cu această metodă. Leziuni ale țesuturilor, cum ar fi fibrele nervoase, ar putea conduce la o afectare de lungă durată a calității vieții.
Infecții - probabilitatea apariției infecțiilor bacteriene depinde de mai mulți factori, cum ar fi lungimea patului preoperator și vârsta. Infecțiile pot provoca complicații pe scară largă, inclusiv sepsis (otrăvirea sângelui). Fumătorii activi sunt mai predispuși să întâmpine complicații ale rănilor. Infecțiile rănilor profunde au apărut de două ori mai des la fumători.
Pierderea sângelui - în ciuda tehnicilor chirurgicale relativ blânde, există riscul de a compensa pierderile de sânge relativ severe.
Umflătură
Durere - aproximativ 20% dintre pacienți se plâng de disconfort persistent după operație: cauze posibile: instabilitate sau infecție periprotetică (Notă: artroplastia genunchiului este întotdeauna necesară dacă se suspectează o infecție periprotetică).
Infarct miocardic (inimă atac) -în prima lună postoperatorie după operație, riscul de infarct a fost mai mare cu un factor de 8.75; a fost crescută pe parcursul primelor șase luni după artroplastia totală a genunchiului, după care diferența cu grupul de control a dispărut
Fractura rotulei (rotula fractură) - la pacienții cu genua vara severă (piciorul arcului) și artroplastia genunchiului (proteza articulației genunchiului); cauze: corecția datorată poziției axiale și / sau posibila devascularizare a rotulei (rotula) în timpul mobilizării țesuturilor moi cu rezecția corpului gras.
Mortalitate (rata mortalității) 0.25%; cu proteză parțială mortalitatea este cu 68% mai mică.

Alte note

Grupul TEP la genunchi s-a dovedit a avea un risc semnificativ cu 7% mai mic de evenimente cardiovasculare.
8 din 10 înlocuiri ale genunchiului au astăzi o durabilitate de ≥ 25 de ani.
Metaanaliza datorată deciziei unei proteze parțiale sau totale a genunchiului: o proteză parțială a genunchiului este mai avantajoasă în ceea ce privește durata șederii în spital, rata complicațiilor sau mortalitatea (rata decesului); operațiile de revizuire sunt semnificativ mai puțin frecvente după o înlocuire totală.
Pacienți cu medial izolat gonartroza nu a prezentat nicio diferență în rezultatul clinic (pe baza scorului Oxford Knee Score) după 5 ani, indiferent de tipul de proteză (parțială sau totală). Cu toate acestea, satisfacția pacientului a arătat un avantaj pentru artroplastia parțială.