Epilepsie: terapie medicamentoasă

Țintă terapeutică

Prevenirea convulsiilor epileptice sau reducerea numărului de convulsii.

Recomandări de terapie

  • Medicamente antiepileptice poate fi prescris la adulți după o primă criză, mai ales dacă factori de risc cum ar fi anomaliile EEG, a creier leziune (schimbarea creierului) și alte anomalii ale imagisticii sunt prezente. Această procedură trebuie discutată cu pacientul.
    • Convulsii acute simptomatice: câteva zile (pentru cauze sistemice precum hiponatremie /sodiu deficit) sau pentru câteva săptămâni (pentru cauzalitate acută creier boala).
    • Convulsii și epilepsii neprovocate: inițierea tratamentului imediat după aceea, dacă este de așteptat un risc semnificativ crescut de recurență (reapariția bolii) (dovezi ale potențialului de tip epilepsie în EEG sau dovezi ale unei leziuni potențial epileptogene în RMN)

    Pacienții mai tineri beneficiază, de asemenea, de anticonvulsivant imediat terapie dacă prezintă un risc scăzut de recurență după o primă criză.

  • În funcție de forma de prezentare a epilepsiei, pot fi utilizate următoarele medicamente antiepileptice (observați posibila reducere a protecției contraceptive la femei - vezi tabelul de mai jos); nota mai departe:
  • Pentru GTKA (generalizat tonic-criza clonica; nivelul 1) și SGTKA (starea convulsiei tonico-clonice generalizate; nivelurile 1-4), treptat terapie este dat (vezi mai jos).
  • Status epiletic:
    • Adulți: terapie de primă linie cu benzodiazepine (faza I; vezi mai jos pentru alte faze) Notă: Dacă benzodiazepine sunt administrate în decurs de 10 minute de status epilepticus, mortalitatea (rata de deces) poate fi redusă semnificativ (> 10 min de 11 ori mai mare risc de mortalitate). amenințând criza cu frecvență și viteză egale atunci când este administrată levetiracetamul, fosfenitoină sau valproat.
    • copii: midazolam nazale sau bucale; alternativă: diazepam rectal (faza I; vezi mai jos pentru alte faze).
  • Respectați următoarele instrucțiuni (a se vedea mai jos):
  • Avertisment. Aproximativ 50% din totalul femeilor care suferă de epilepsie tratată cu medicamente antiepileptice cronice suferă de osteopatie asociată medicamentului antiepileptic (boală osoasă)!
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

Alte note

  • Benzodiazepinele (de exemplu, midazolam) im poate fi utilizat pentru a întrerupe convulsiile epileptice mai repede decât injecția iv: motivul este probabil că este nevoie de mult timp pentru a stabili accesul iv la un pacient cu criză.
  • * topiramatul: Topiramatul este de aproape 3 ori mai eficient decât placebo atunci când este utilizat în combinație cu alte medicamente pentru a reduce numărul de convulsii în focal rezistent la medicamente epilepsie.
  • Cenobamatul a obținut libertatea convulsivă la aproximativ 1 din 5 pacienți cu convulsii focale dificil de tratat. Mod de acțiune: Sodiu blocant de canale și afectează, de asemenea, eliberarea presinaptică a GABA, crescând astfel efectul atenuant al acestuia neurotransmițător.Alimentele și drogurile din SUA Administrare a aprobat acest medicament antiepileptic în 2019.

Starea de aprobare a celor utilizate în mod obișnuit medicamente antiepileptice la adulți (selecție) * (conform [ghidului actual DGN]).

Ingredient activ Epilepsie focală Epilepsie generalizată Doza zilnică maximă * *
Monoterapie (MT) Terapia adjuvantă (ZT) Monoterapie (MT) Terapia adjuvantă (ZT)
Brivaracetam Nu. da Nu. Nu. 200 mg
carbamazepină Da da Nu. Nu. 1,600 mg
Acetat de eslicarbazepină Da da Nu. Nu. 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuximidă * * * Nu. Nu. da da 2,000 mg
Gabapentina da da Nu. Nu. 3,600 mg
Lacosamidă da da Nu. Nu. 600 mg MT / 400 mg ZT
Lamotrigina Da da da da 600 mg
Levetiracetam da da Nu. da 3,000 mg
Oxcarbazepină Da da Nu. Nu. 2,400 mg
Perampanel Nu. da Nu. da 12 mg
topiramatul Da da da da 400 mg
Valproat Da da da da 2,000 mg
Zonisamidă Da da Nu. Nu. 500 mg

* Pentru o listă mai cuprinzătoare, consultați Tabelul 5 al ghidului DGN actual: * * Maxim zilnic recomandat doză, care poate fi depășit în cazuri individuale. * * * Substanța este aprobată numai pentru tratamentul absențelor. PESTE! acid valproic în timpul sarcină va dăuna inteligenței copilului pe termen lung. Următorii agenți noi pot fi folosiți ca terapie suplimentară pentru convulsii focale și generalizate tonico-clonice (a se vedea mai jos la „Agenți noi”):

  • Acetat de eslicarbazepină
  • Everolism pentru convulsii în scleroza tuberoasă (TSC).
  • Lacosamidă pentru monoterapie în convulsii focale.
  • Retigabină

Următorii agenți noi pot fi utilizați ca terapie adjuvantă pentru convulsiile focale cu și fără generalizare (a se vedea mai jos la „Noii agenți”):

  • Perampanel

Următorii agenți pot fi utilizați pentru tratamentul preventiv al atacurilor de migrenă episodică la adulți:

  • Topiramat *
  • Valproate (a se vedea mai jos avertisment: scrisoare roșie a mâinii).

* topiramatul: Topiramatul este de aproape 3 ori mai eficient decât placebo atunci când este utilizat în asociere cu alte medicamente pentru a reduce numărul de convulsii în epilepsia focală rezistentă la medicamente.

Agenți (indicație principală) în GTKA (convulsii tonico-clonice generalizate; nivel 1) și SGTKA (convulsii tonico-clonice generalizate; niveluri 1-4)

Nivel Agenți
1: Starea de inițiere a convulsiei și a terapiei. Lorazepam
Durata: 5-30 min

Eventual „încărcare” paralelă cu substanțele din etapa 2:

  • Dacă cauza nu este eliminată și / sau
  • Atunci când trebuie stabilit un medicament anticonvulsivant susținut
 diazepam
clonazepam
Midazolam Controlul clinic al convulsiilor are loc în 76% din cazuri; acest lucru se întâmplă după o medie de 41 de minute
2: Benzodiazepină-refractară. Fenitoină Notă: Efectul anticonvulsivant maxim apare numai după 20-30 de minute (din cauza limitării vitezei de perfuzie).
Durata: 40 min

  • În absența controlului convulsiilor până la primul pas resp.
  • În paralel cu stabilirea unei terapii anticonvulsivante susținute.
 Valproat Pestera. Pacienții care doresc să aibă copii și femei însărcinate (a se vedea mai jos: Note pentru „Femeile cu planificat sarcină/ când a avut loc sarcina ”).
Lacosamidă Nu este aprobat oficial pentru tratamentul statusului epileptic
Levetiracetam
Fenobarbital
3: stare refractară Midazolam Notă: Rată mare de acumulare cu probleme de înțărcare („înțărcare”) după terapia prelungită.
Durată: + 60 min: intubație propofol
Tiopental
4: starea superrefractorie - alternative de raport final. Etomidat
Hidrat cloral
Ketamina
Lidocaină
Isofluran 1%
imunomodulare
Infuzie ketogenică (grăsime)
Piridoxina (vitamina B6)
Hipotermie
CSF-Bursa aeriană
  • Procedura este aceeași pentru starea de criză focală sau absență.
  • În stare epileptică refractară (RES), barbiturice sunt de obicei utilizate în midazolam eșec; La 23 de ore după aceea, s-a obținut în medie un model de „suprimare a exploziei” (notă: în creier activitatea se reduce aproape la moarte cerebrală (progresia curbei ioselectrice)); eficacitatea a fost de 65%. Ulterior, anestezicele inhalate, ketamină, și hipotermie (hipotermie) au fost utilizate.
  • Mortalitatea (rata de deces) a RSE la copii este de până la 30%. Aproximativ 50% dintre supraviețuitori au deficite neurologice.

Alte note

  • În 2015, Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) a emis un aviz pozitiv cu privire la brivaracetam (BRV) ca terapie suplimentară pentru pacienții cu vârsta de 16 ani și peste cu crize focale necontrolate. Din motive metodologice, Institutul pentru calitate și eficiență din România Sănătate Care (IQWiG) nu vede dovezi ale unui beneficiu suplimentar pentru medicamentul pentru epilepsie brivaracetam (Briviact).
  • O meta-analiză pe brivaracetam a prezentat un risc relativ de 1.75 pentru reducerea 50% a convulsiilor sau libertatea de sechestru, care a fost semnificativ mai bun decât placebo grup (4.74)

Dovezi privind influența medicamentelor antiepileptice asupra protecției concepției (inhibitori ai ovulației; contraceptive care conțin hormoni)

Scăderea protecției contraceptive Posibilă reducere a protecției contraceptive Niciun efect asupra protecției contraceptive (conform studiilor și informațiilor profesionale)
carbamazepină Lamotrigina Etosuximidă
Oxcarbazepină Topiramat (400 mg / zi în asociere cu valproat) Gabapentina
Fenobarbital Lacosamidă
Fenitoină Levetiracetam (<1,000 mg / zi)
Primidona Pregabalin
Perampanel Topiramat (<200 mg)
Acetat de eslicarbazepină Zonisamidă
Lacosamidă

Instrucțiuni pentru femeile cu sarcină planificată / dacă a avut loc sarcina

  • Inițierea inițială a valproatului trebuie evitată la femeile aflate la vârsta fertilă (din cauza riscului de teratogenitate / malformații)
  • Scrisoare de mână roșie (poștă de siguranță pentru droguri AkdÄ | 38-2014) pe valproat: doză-riscul dependent de anomalii neonatale; risc ridicat de tulburări grave de dezvoltare (până la 30-40% din cazuri) și / sau malformații congenitale (în aproximativ 10% din cazuri). dacă altul medicamente nu sunt eficiente sau nu sunt tolerate.
  • Medicii și farmaciștii sunt îndemnați să acorde cardul pacientului fiecărei femei de vârstă fertilă ori de câte ori este prescris sau eliberat valproat și să explice conținutul acestuia (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Scrisoare cu mâna roșie (poștă de siguranță pentru medicamente AkdÄ): contraindicații, avertismente și măsuri pentru a evita expunerea la valproat în timpul sarcinii:
    • La fetele și femeile aflate la vârsta fertilă, valproatul trebuie utilizat numai dacă alte tratamente nu sunt eficiente sau nu sunt tolerate.
    • Valproatul este contraindicat la femeile aflate la vârsta fertilă, cu excepția cazului în care se urmează programul de prevenire a sarcinii.
    • Valproatul este contraindicat în epilepsie în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care nu sunt disponibile alternative adecvate.
    • Valproatul este contraindicat în timpul sarcinii pentru tulburarea bipolară și migrenă profilaxie.
  • Înainte de o sarcină planificată: luați 1-5 mg acid folic; evitați combinațiile de medicamente antiepileptice; orice medicament epileptic trebuie administrat la cel mai mic efect doză; dacă este posibil, evitați expunerea inițială la valproat (expunerea la valproat fetal prezintă o asociere dependentă de doză cu deficite cognitive; vezi și „Scrisoarea mâinii roșii” de mai sus).
  • Dacă a apărut sarcina: nu mai există modificări majore ale medicamentului; 1-5 mg acid folic în primul trimestru (al treilea trimestru); dacă este necesar, încercați să reduceți la monoterapie la cea mai mică doză eficientă
  • Retigabina nu trebuie utilizată la femeile aflate la vârsta fertilă.
  • Sarcinile la femeile care suferă de epilepsie sunt mai susceptibile de a avea complicații, potrivit unui studiu. Riscul de mortalitate (deces) în sala de naștere a fost, de asemenea, semnificativ crescut: 80 de decese materne la 100,000 de sarcini (colectiv normal: 6 la 100,000).
  • Femeile cu epilepsie au prezentat un risc crescut de apariție spontană avort, complicații de sângerare antepartum și postpartum și crize hipertensive în comparație cu femeile fără epilepsie.
  • Luare acid valproic în timpul sarcinii dăunează inteligenței copilului pe termen lung.

Copii cu epilepsie severă, refractară

  • Ingredientul activ cannabidiol (CBD) găsit în canabis poate reduce frecvența convulsiilor cu mai mult de 50% la copiii cu epilepsie severă, rezistentă la tratament (de exemplu, sindromul Dravet, Sindromul Lennox-Gastaut).

Suplimente (suplimente alimentare; substanțe vitale)

Antiepilepticul medicamente care sunt folosite conduce la o cerere crescută pentru numeroase substanțe vitale. Antiepileptic medicamente induce monooxigenaze care conțin citocrom P450 în ficat, care accelerează degradarea și metabolismul vitamina D. Acest lucru are ca rezultat o scădere a serului 25- (OH) - și 1,25- (OH) 2-vitamina D niveluri. Ingerarea pe termen lung are ca rezultat vitamina D deficienta. Aportul pe termen lung duce în continuare la deficit de biotină, vitamina A, vitamina B6, vitamina B12. Utilizarea pe termen lung a mai multor medicamente antiepileptice duce la.

  • Niveluri scăzute de calciu în sânge
  • Valori scăzute ale L-carnitinei în sânge
  • Niveluri scăzute de acid folic în sânge (situații controversate de studiu: uneori, un efect pozitiv ar putea fi demonstrat de aportul de acid folic și, uneori, acesta nu a avut niciun efect)

De exemplu, lamotrigina duce la o scădere a nivelurilor plasmatice de osteocalină, cu rezultatul că

Concluzie: administrarea de vitamina D (400 UI), calciu (500 mg) și vitamina K este recomandabil.

Suplimentele alimentare adecvate trebuie să conțină următoarele substanțe vitale:

Notă: Substanțele vitale enumerate nu substituie terapia medicamentoasă. Suplimente alimentare sunt destinate să completa generalul dietă în situația particulară a vieții.