Otravire cu sange (Sepsis): Terapie cu medicamente

Țintă terapeutică

  • Evitarea complicațiilor

Recomandări de terapie

  • terapie de septicemie este complexă. În acest context, „Drog terapie”Este unul dintre pilonii. În plus, cauzal terapie (vezi sub „Terapie suplimentară” și „Terapie de susținere” (vezi și sub „Terapie suplimentară”) are o mare importanță.
  • În prezența septicului şoc: pentru stabilizarea hemodinamică la pacienții cu hipoperfuzie indusă de sepsis (scăderea sânge (perfuzie) în interiorul unui vas sau segment vascular), administrați o soluție cristalină intravenoasă în primele 3 ore (cel puțin 30 ml / kg în primele 3 ore; continuați numai dacă sunt prezente semne de hipoperfuzie) și, dacă este necesar, administrare substanțelor vasoactive (vezi mai jos „Terapie suplimentară” și „Terapie de susținere”).
  • Dacă este necesar, terapia chirurgicală a bolii de bază (reabilitare focală).
  • Antibioterapie intravenoasă adecvată (terapie cu spectru larg cu un antibiotic sau mai multe antibiotice): acest lucru trebuie început cât mai devreme posibil - cel mai bine în prima oră după diagnostic. Înainte de aceasta, însă, sânge culturi (BK; cel puțin 3-BK perechi la intervale de cel puțin 60 min) ar trebui luate. Notă: Până la 30% din boli nu poate fi confirmată detectarea unui agent patogen în sepsis.
  • Terapia trebuie să se bazeze pe modele de rezistență microbiologică locală și să fie evaluată în mod regulat.
  • Actualul ghid S-3 recomandă ca, dacă pacientul se îmbunătățește clinic în primele 72 de ore, chiar și fără detectarea agentului patogen, terapia combinată inițială este descalificată la monoterapie.
  • Durata terapiei mai mult de 7-10 zile nu este de obicei necesară.
  • Există recomandări diferențiate de agenți, care nu sunt detaliate aici, la:
    • Sursă necunoscută de infecție
    • Pneumogen („originar din pneumoniae /pneumonie") septicemie.
    • Sepsis intraabdominal („originar din organele abdominale”).
    • Sepsis urogenital („provenind din tractul urinar sau din organele de reproducere”).
    • Sepsis originar din piele / tesuturi moi.
    • Sepsis datorat Staphylococcus aureus [este necesară o durată mai mare de tratament (cel puțin 14 zile)!]
    • Sepsis datorat Staphylococcus epidermidis
    • Substanțe active pentru agenți patogeni speciali
  • Terapie de susținere (terapie de susținere): hemodinamică („mecanica fluxului sânge în cauză ”) stabilizare (volum terapie) a pacientului și realizarea unei celulare adecvate oxigen aprovizionare (a se vedea mai jos) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • În contextul terapiei intensive Monitorizarea determinarea regulată a: venos central oxigen saturație, MAP (engleză: presiune arterială medie, scurtă: MAP; presiune arterială medie, MAD scurtă), diureză, ZVD (presiune venoasă centrală) și lactat.
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”

Alte note

  • Prima brazdă Staphylococcus aureus rezistentă la meticilină (MRSA) rezistentă la antibioticul de rezervă vancomicină a apărut în Brazilia
  • Pacienții cu infecții intraabdominale (de exemplu, din cauza apendicită sau după perforația intestinală din cauza bolii inflamatorii intestinale) necesită de obicei doar antibioterapie pe termen scurt (4 zile!) după o decontaminare focală chirurgicală reușită. Încetarea timpurie a tratamentului cu antibiotice nu a reprezentat un risc care pune viața în pericol pentru pacienți, chiar dacă temperatura corpului, numărul leucocitelor și funcția intestinului nu se normalizaseră încă.
  • În sepsisul urogenital, ratele de rezistență la antibiotice au fost cele mai mici pentru carbapeneme (8%)
  • O meta-analiză a pacienților cu sepsis sever sau septic sever şoc a arătat că mortalitatea spitalicească a fost semnificativ mai mică (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) și vindecarea clinică a fost semnificativ mai mare (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) în grupul cu administrare de beta-lactamă antibiotice.
  • Terapia orientată către obiective timpurii (EGDT) a atins o reducere a mortalității în spital, comparativ cu tratamentul standard. Terapia implică un protocol strict pentru administrarea de lichide, vasopresori sau inotrope și produse din sânge pentru a atinge ținte definite:
    • arterial tensiune arterială (MAD ≥ 65 mmHg).
    • presiune venoasă centrală (8-12 mmHg)
    • Saturație venoasă centrală (> 65%)
    • Diureză adecvată (> 0.5 ml / kg / h)

    În primele șase ore de septic şoc [vezi mai jos „Terapia de susținere”].

  • Într-un studiu controlat randomizat, pacienții ventilați cu șoc septic a primit fie hidrocortizon (200 mg / zi i. .v prin perfuzor), fie placebo timp de maximum 7 zile sau până la deces sau externare la ICU. Rezultate: hidrocortizonul nu a redus mortalitatea de 90 de zile (rata de deces) în șoc septic.
  • Înalt-doză vitamina C terapie (vitamina C intravenoasă în doza de 50 mg / kg la fiecare 6 ore timp de 96 de ore): toate cele trei criterii finale de eficacitate primare și 43 din 46 criterii finale secundare au fost omise într-un studiu controlat randomizat; cu toate acestea, recuperarea ICU a fost accelerată (șapte, mai degrabă decât 10 zile), iar supraviețuirea pacientului a fost semnificativ îmbunătățită Decese: 29.8% versus 46.3%).

Terapia de susținere

Stabilizare hemodinamică

Ar trebui atinse următoarele valori țintă:

  • Venos central oxigen saturație (ScvO2) de:> 70%; saturație de oxigen (SpO2)> 94%.
  • MAP (engleză: presiune arterială medie, pe scurt): ≥ 65 mmHg.
  • Diureză (ieșire de urină): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (presiune venoasă centrală): 8-12 mmHg sub mecanică ventilație.
  • Lactat: ≤ 1.5 mmol / l sau picătură.

Pentru aceasta, procedați după cum urmează:

  • Volum terapie: inițial, se recomandă substituirea volumului; doză depinde de efect și toleranță.
    • Administrarea a 30 ml / kg soluții electrolitice (lichid cristaloid) în prezența hipotensiunii arteriale („tensiune arterială scăzută”) sau lactat ≥ 4 mmol / l
  • Vasopresor (substanțe utilizate pentru creșterea sau susținerea tensiunii arteriale) de primă alegere: norepinefrină
  • Tratamentul hipotensiunii refractare la adulți cu sepsis sau alt șoc distributiv: Angiotensina II (varianta sintetică a angiotensinei II, cel mai puternic vasopresor endogen).
  • În aritmiile tahicardice (aritmie cardiaca în care inimă rata este prea rapidă): beta-blocante beta-selective.

Proceduri de înlocuire renală (vezi sub „Altă terapie”).

Managementul căilor aeriene /ventilație (vezi sub „Terapie suplimentară”).

Tromboprofilaxie

  • Profilaxia tromboembolismului venos (TEV) utilizând nefracționat heparină (UFH) sau heparina cu greutate moleculară mică (NMH) este recomandată. Notă: Se spune că apare un tromboembolism atunci când cheag de sânge (tromb) se desprinde de peretele unui vas de sânge și este transportat mai departe în fluxul sanguin. Ulterior, acest lucru se blochează într-un vas de sânge și îl blochează. Ca urmare, zona din spatele blocajului nu mai este alimentată cu sânge. Când acest lucru apare într-unul sau mai multe pulmonare arteră ramuri (ramuri ale arterei pulmonare), se numește pulmonar embolie.

Bicarbonat

  • Terapia cu bicarbonat nu poate fi recomandată în lactica indusă de hipoperfuzie acidoză (formă de acidoză metabolică în care o scădere a pH-ului din sânge se datorează acumulării de acid lactat) cu un pH> 7.15

Produse din sânge

  • Concentratele de celule roșii din sânge (produse din sânge derivate din sânge integral și compuse în principal din globule roșii) trebuie administrate atunci când Hb (hemoglobină; pigment de sânge) este de 7.0 g / dL sau mai mare, în absența unei boli cardiace relevante, iar perfuzia tisulară este normală
    • Hb trebuie crescut la valori cuprinse între 7.0-9.0 g / dl
  • Eritropoietina (hormon endogen care stimulează formarea de celule roșii din sânge (eritrocite) în celulele stem ale măduvei osoase) nu poate fi recomandată
  • Transfuzia profilactică de trombocite în absența altor riscuri de sângerare numai atunci când numărul de trombocite este <10,000 / μl.
  • Plasma congelată proaspătă (FFP pe scurt; un produs sanguin obținut din sângele donator uman care conține componentele lichide și dizolvate ale sângelui; celulele sângelui (eritrocite / globule roșii, leucocite / globule albe, trombocite / trombocite) au a fost îndepărtat în mare măsură prin centrifugare) nu trebuie utilizat fără o tendință de sângerare manifestată clinic

Sedare, analgezie /durere relief, delir.

  • Nivelurile de sedare (calmare) și analgezie (ameliorarea durerii; analgezie) ar trebui revizuite în mod regulat; ar trebui utilizate sisteme de notare validate
  • Etomidatul nu trebuie utilizat ca hipnotic de inducție (agent de somn de inducție)
  • Nu trebuie utilizate relaxante musculare

Terapia adjuvantă

Glucocorticoizii

Terapia cu hidrocortizon (200-300 mg / zi) poate fi acum considerată un ultim raport doar în cursurile refractare. Cu toate acestea, calitatea dovezilor este considerată scăzută. Terapia cu insulină

intravenos insulină terapia poate fi luată în considerare pentru valori> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Proteina activată recombinantă C (rhAPC).

RhAPC poate fi recomandat la pacienții cu un scor APACHE II> 25 puncte. Terapie cu heparină nu trebuie întrerupt cu rhAPC. Imunoglobuline

Îmbogățit cu IgM imunoglobuline poate fi luat în considerare în septicemia severă /șoc septic la adulți. Seleniu

Seleniu poate fi luat în considerare la pacienții cu septicemie severă / șoc septic. Abordări terapeutice care nu pot fi recomandate:

  • antitrombină
  • ibuprofenul
  • Hormonii de creștere
  • prostaglandinele
  • pentoxifilină
  • N-acetilcisteină
  • Factor de stimulare a coloniei de granulocite
  • Concentrate de proteine ​​C
  • Utilizarea de hidroxietil amidon pentru intravascular volum terapie de substituție.