Cancer de sân (carcinom mamar): terapie chirurgicală

General

Cu puține excepții (de exemplu, pacienții cu risc ridicat, cu antecedente familiale care pot fi operați preventiv), cancer de san terapie astăzi constă dintr-o combinație de terapii diferite (intervenții chirurgicale, radioterapie (terapie cu radiatii), chimioterapie, terapie antihormonică). Diagnosticare imagistică preoperatorie, punch sau biopsie în vid în combinație cu:

  • Histologie (examinarea țesuturilor fine),
  • Gradare (evaluarea gradului de diferențiere a țesutului tumoral, adică gradul de abatere de la aspectul normal al țesutului),
  • Caracteristicile biologice moleculare,
  • Dimensiunea tumorii și
  • Rezultatul stadializării (gradul de răspândire a unei tumori maligne).

Permiteți o strategie terapeutică țintită, care este determinată în contextul unei conferințe tumorale. La acesta participă ginecologi, oncologi interni, oncologi cu radiații și patologi. În cele din urmă, pacientul decide dacă este de acord cu procedura propusă. Accentul este pus încă pe operație. Preoperator terapie se numește neoadjuvant, iar terapia postoperatorie se numește adjuvant. Scopul operației este:

  • Sarcina familială pentru prevenirea bolii
  • constatări suspecte și / sau patologice prin eliminarea tumorii sau a modificărilor premaligne cât mai complet posibil pentru ca pacientul să creeze cea mai bună bază posibilă pentru:
    • Vindecare
      • În primele etape
      • În cazul modificărilor premaligne
    • Ameliorarea simptomelor stadiului târziu.
    • Prevenirea metastazelor (apariția tumorilor fiice).
    • Prevenirea recurenței locale (reapariția unei tumori la un loc tratat anterior).
    • Prelungirea vieții

Chirurgie profilactică

Recomandări pentru mastectomia profilactică (îndepărtarea glandelor mamare) sau salpingoovarectomia (îndepărtarea trompelor uterine și a ovarului) (la pacienții sănătoși și cu risc crescut, adică cei cu carcinom mamar unilateral, cu și fără mutație a genelor BRCA1 sau BRCA2):

Starea mutației BRCA Istoricul medical Mastectomia profilactică Salpingoovarectomia profilactică
Pozitiv Sănătos Indicat de la vârsta de 25 de ani; sau cu cinci ani înainte de cea mai timpurie vârstă de debut a bolii la alți membri ai familiei În jurul vârstei de 40-45 de ani (indicat sau recomandat) sau după finalizarea planificării familiale
Carcinom mamar unilateral („unilateral”) Posibil la pacienții tineri; depinde de gena implicată, de vârsta de debut și de prognostic Recomandat (în funcție de prognostic)
Negativ carcinom mamar unilateral Nu este indicat; cu toate acestea, poate fi necesar să fie luat în considerare în funcție de prognostic Nu este indicat; numai în cazuri individuale cu cancer ovarian în familie
Sănătos Nu este indicat; Nu este indicat; numai în cazuri individuale de cancer ovarian în familie

Terapia operativă primară terapie inițială)

Primar chirurgical terapie include terapia / operația de conservare a sânilor (BET) sau ablatio mammae (mastectomie), care implică în majoritatea cazurilor excizia axilarului limfă Conform terminologiei medicale, ablatio mammae (latină: ablatio = îndepărtarea chirurgicală (sinonim: ablație), mamma = glanda mamară) și mastectomie (Greacă: mastectomie = excizia sânului) sunt sinonime. Notă: Terapia / intervenția chirurgicală de conservare a sânilor (BET) cu obligativitate ulterioară radioterapie și mastectomie sunt echivalente terapeutic.

Chirurgie de conservare a sânilor (BEO)

Scopul terapiei chirurgicale primare și standardul de îngrijire este terapia de conservare a sânilor (BET). Aici, tumora este îndepărtată, dar nu întregul sân. Dacă această formă de terapie este posibilă, depinde întotdeauna de mărimea tumorii. Până la o dimensiune a tumorii de 3-4 cm și dacă nu există dovezi ale unei tumori multicentrice sau multifocale, BET este posibilă. Tumora astfel îndepărtată este examinată pentru a verifica dacă marginile inciziei sunt libere de tumori (distanța minimă de siguranță dintre tumoră și marginea inciziei trebuie să fie de cel puțin 1 mm și 2 mm în cazul DCIS (carcinom ductal in situ) * Dacă nu este cazul, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a îndepărta rămășițele tumorii. Studiile clinice au arătat că, ținând cont de parametrii clinici și histologici de mai sus, terapia de conservare a sânilor atinge rate de supraviețuire identice cu cele ale mastectomiei. cu stadiu tumoral pT1-pT2 / cNO care primesc BET urmat de tangențial percutanat radioterapie și au una sau două sentinele pozitive limfă noduri, există o opțiune de a renunța la disecția axilară (îndepărtarea ganglionilor limfatici din axilă) * Terapia standard după intervenția chirurgicală de conservare a sânului include radioterapia postoperatorie a „sânului rezidual”. Note suplimentare

  • Distanța de rezecție: în trecut, scopul a fost să lase o distanță cât mai mare posibil între frontul tumorii și marginea țesutului îndepărtat; astăzi, se știe că o locație îngustă fără celule tumorale crește ușor riscul de recurență, dar în cele din urmă nu are consecințe asupra supraviețuirii globale (OS). Scopul este o stare RO (= nu există tumoră reziduală).
  • Într-un studiu pe aproape 130,000 de pacienți cu stadii T1-2, N0-1 și T1-2, tumori N2 efectuat de Erasmus Rac Institutul din Rotterdam, în prima perioadă de studiu (1999-2005; n = 60. 381), probabilitatea de cancer-supraviețuirea specifică a fost cu 28% mai mare cu terapia de conservare a sânilor comparativ cu mastectomia (raportul de risc [HR]: 0.72; interval de încredere de 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), iar supraviețuirea generală a fost cu 26% mai mare (HR: 0.74; Interval de încredere 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). În cea de-a doua perioadă de studiu (2006-2015; n = 69,311), terapia conservatoare a sânilor s-a descurcat mai bine decât mastectomia pentru ambii parametri de supraviețuire în stadiile tumorilor T1-2, N0-1 (HR: 0.75; interval de încredere 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 și HR: 0.67; interval de încredere de 95%: 0.64-0.71; respectiv p <0.0001); dar nu în tumorile T1-2, N1.

Ablatio mammae (mastectomie; sinonim: mastectomie)

Ablatio mammae trebuie efectuată sau discutată cu pacientul pentru:

  • Tumori mari
  • Raport nefavorabil dimensiunea tumorii-sân
  • Un carcinom multicentric
  • Constelațiile speciale ale unui DCIS vezi mai jos.
  • Nerealizarea unei rezecții in sano în timpul postrezecției.
  • Recidiva intramamară a
    • DCIS
    • Carcinom invaziv (dacă se efectuează din nou o intervenție chirurgicală de conservare a organelor, există un risc crescut de recurență la 30% după 5 ani).
  • Carcinomul mamar inflamator („inflamator cancer de san").
  • Post-iradiere nu este posibilă din punct de vedere tehnic (de exemplu, arm răpire restricționat).
  • Refuzul iradierii de către pacient.
  • Dorința pacientului

Observație: în contextul unei mastectomii, reconstrucția plastică a sânului feminin amputat (reconstrucția sânilor) ar trebui discutat cu fiecare femeie.

Excizia ganglionilor limfatici axilari (disecție axilară; limfododectomie axilară, ALNE)

Determinarea stării nodale (descrie dacă și, dacă da, câte limfă nodurile sunt deja invadate de celulele tumorale pN) este obligatorie în carcinomul mamar invaziv. Eliminarea a cel puțin zece noduli limfatici poate fi renunțat din ce în ce mai mult datorită noilor descoperiri și prin intermediul ganglionul santinel biopsie* (SNB, santinelă biopsie ganglionară). Acest lucru este asociat cu o reducere semnificativă a morbidității și a disconfortului pacientului. Indicație pentru disecția axilară

Pacienți,

  • La cine nu ganglionul santinel a fost detectat.
  • Cu o macrometastază într-un ganglion limfatic sentinelă pozitiv
  • Cu starea pozitivă a ganglionilor limfatici înainte de neoadjuvant chimioterapie.

Alte note

  • * Biopsie (prelevarea de țesuturi) a ganglionul santinel (ganglionul limfatic santinelă; biopsia nodului santinelă, SNB) a fost standard din 2004/2005. Acesta este primul ganglion limfatic din drenaj limfatic a unui carcinom mamar care este marcat și îndepărtat folosind radionucleotide și / sau coloranți. Dacă acest lucru nu este afectat de celulele tumorale, se poate presupune că noduli limfatici în aval de acest ganglion limfatic, de asemenea, nu sunt afectate, deci nu trebuie îndepărtate. De asemenea, pot exista mai multe sentinele noduli limfatici, care sunt apoi toate eliminate. Metoda poate fi utilizată pentru tumorile mici cu dimensiuni de până la doi centimetri. În numeroase studii, SNB a arătat o precizie ridicată a stadializării în axila clinic vizibilă (cN0) [2,3,4].
  • Studiu ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): pacienții cu carcinom mamar în stadiu clinic T1 sau T2 au fost tratați cu terapie conservatoare a sânilor (BET), radioterapie adjuvantă (radioterapie) a sânului afectat și adjuvant terapie sistemică și împărțit în două grupuri: un grup a suferit, de asemenea, extirparea (îndepărtarea chirurgicală) a ganglionilor limfatici sentineli afectați (SLND), iar celălalt grup a suferit și disecția axilară (îndepărtarea ganglionilor limfatici din axilă (axila)). Rezultatul la 9.3 ani a arătat că la acești pacienți, extirparea ganglionilor limfatici santinelă nu a fost inferioară disecției axilare atunci când se bazează pe supraviețuirea globală și supraviețuirea fără boală.
  • Starea actuală conform ghidului S3: pacienții pot fi de obicei scutiți de disecția axilară dacă regiunea axilară este iradiată în schimb.

Neoplasme preinvazive

Neoplazie lobulară (NL)

NL (proliferarea celulelor neoplazice în lobulii glandei mamare care se poate răspândi în conductele mamare) presupune trei creșteri distincte, cu aproape 100% limitare la lobuli:

  • Hiperplazia lobulară atipică (ALH), celule limitate la lobul.
  • Carcinom lobulare in situ (CLIS), lărgirea lobulilor.
  • Carcinom lobulare in situ de tip extins, lărgirea lobulilor, tranziție la lapte conducte în parte cu necroză și microcalcificări.

caracteristici

  • Aproximativ 5% din toate neoplasmele preinvazive.
  • Aproximativ 46 până la 85% multicentric
  • Până la 30-67% bilateral
  • De obicei nu prezintă simptome și apare ca o constatare incidentală în contextul unui diagnostic (de exemplu, biopsie indicație pentru anormal mamografie).
  • Indicator al riscului crescut de cancer de san (7-12 x mărit).
  • Potențialul malign al LCIS pare a fi mai mic decât cel al DCIS.

Terapie

Terapia NL este o decizie de la caz la caz, în funcție de imagistică și histologie. În cazul indicației pentru biopsie deschisă, aceasta constă din:

  • O simplă îndepărtare a tumorii
  • Fără îndepărtarea ganglionului santinel sau a ganglionilor axilari („aparținând axilei”).
  • Fără post-iradiere
  • Fără terapie profilactică adjuvantă
  • Cu recomandarea anuală mamografie verificări (Radiografie examinarea sânului).

Carcinom ductal in situ (DCIS)

DCIS provine din lapte conducte. Ele sunt complet sau parțial căptușite cu celule atipice. Din punct de vedere histologic, se disting trei tipuri, așa-numita clasificare: grad scăzut, mediu și înalt. Aceștia sunt indicatori aproximativi ai agresivității tumorii. Caracteristici

  • Membrana bazală intactă
  • Creștere multifocală
  • Focarele DCIS (> 2 cm) conțin adesea districte invazive care sunt detectabile numai cu procesare histologică subtilă.
  • Aproximativ 15% din toate carcinoamele mamare.
  • Indicator al riscului crescut de carcinom mamar
  • Tranziția DCIS în carcinom invaziv este de aproximativ 50% într-o perioadă de 10-20 de ani
  • DCIS, spre deosebire de cancerul de sân invaziv, este aproape 100% vindecabil dacă este complet eliminat
  • 50% din toate recidivele DCIS sunt tumori invazive

Terapie

DCIS, spre deosebire de LIN, este întotdeauna o indicație pentru explorarea chirurgicală prin biopsie deschisă. Poate fi efectuat ca o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor (BEO; terapie de conservare a sânilor, BET) sau mastectomie. BEO este posibil și este recomandat în general astăzi:

  • Pentru descoperiri mici in situ (<4 cm).
  • În caz de creștere unifocală
  • În cazul unui raport tumoare-sân favorabil.

O condiție prealabilă pentru BEO este radioterapia postoperatorie (radioterapie).

Beo nefavorabil sau imposibil

  • În cazul leziunilor foarte mari
  • În caz de creștere multifocală
  • În caz de factori prognostici histologici nefavorabili (a se vedea clasificarea: indexul Nu Nuys).
  • În cazul unui raport nefavorabil tumoare-sân.

(Reconstrucția chirurgicală plastică a sânului afectat se efectuează adesea cu promptitudine). Disecția axilară nu trebuie efectuată pentru DCIS. Biopsia nodului santinelă trebuie efectuată numai dacă biopsia nodului santinelă secundară nu este posibilă din motive tehnice. Îndrumări suplimentare

  • Carcinom ductal detectat prin screening in situ; DCIS) este de peste două ori mai probabil să dezvolte carcinom mamar invaziv în cel puțin 20 de ani (comparativ cu populația normală). Acest risc este mai mare cu cât pacientul este tratat mai puțin agresiv: Mastectomia (îndepărtarea sânilor) și terapia de conservare a sânilor (BET) cu adăugarea de radioterapie și terapie endocrină, dacă este necesar, și marjele largi de incizie sunt asociate cu un risc redus (de exemplu, Riscul cu 38% mai mic decât cel al femeilor fără terapie endocrină.

Forma specială a carcinomului: Carcinomul lui Paget a sanului (Boala Paget a biberon, A lui Paget cancer, Boala Paget).

Boala Paget a sânului este o boală rară a biberon. Este o formă specială de DCIS sau carcinom ductal infiltrant. Din punct de vedere clinic, seamănă cu o modificare inflamatorie a biberon cu eczemă-asemenea, crustos, solzos, maroniu-roșu piele de suprafață, uneori ulceroasă („formând ulcere”) sau izvorâtoare. În mod diferențial, trebuie să se distingă de eczemă sau modificări inflamatorii ale mamelonului. Terapia este aceeași ca și pentru carcinomul ductal in situ sau carcinomul ductal infiltrat.