Țintă terapeutică
Prevenirea emboliei pulmonare (ocluzia vasculară a arterelor pulmonare) și a sindromului posttrombotic (congestie venoasă cronică care afectează extremitatea inferioară secundară trombozei venoase profunde)
Recomandări de terapie
- Acut terapie conform ghidurilor: primar cel puțin 5 zile cu greutate moleculară mică heparină (NMH) sau fondaparinux (analogul heparinei) recomandat, completat de anticoagulare cu vitamina K antagoniști (VKA, cumarine) cât mai devreme posibil, începând cu ziua 2 a tratamentului.
În studiul EPCAT, acid acetilsalicilic (ASA) sa dovedit a fi non-inferior dalteparină în tromboprofilaxia după descărcare de gestiune (tromboprofilaxie după o intervenție chirurgicală ortopedică; perioadă în termen de trei luni după intervenție chirurgicală).
- Tromboliza numai în:
- adâncime picior or tromboza venei pelvine și riscul iminentului cangrenă.
- Arteră acută ocluzie (tromboembolică) și iminentă pierdere a membrelor.
- Profilaxie secundară: cumarine (vitamina K antagoniști, VKA); anticoagulante orale directe, DOAK pe scurt.
- Terapie cu luarea în considerare a indicațiilor secundare:
- Măsuri de recanalizare vasculară: nefracționate heparină (UFH).
- HIT II (indus de heparină trombocitopenie): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudină.
- „Tromboprofilaxie la genunchi artroscopie și ghips" (Vezi mai jos).
- Tromboză profilaxia la pacienții cu tumori ”(vezi mai jos).
- A se vedea, de asemenea, la „Mai departe terapie”Datorită terapiei de compresie, mobilizării și reglării scaunului.
Notă privind mobilizarea timpurie după NMH (heparină cu greutate moleculară mică).
- Mobilizarea timpurie a pacienților cu tromboză venoasă profundă nu crește riscul de embolie pulmonară în comparație cu repausul la pat!
- Ambulatoriu inițiat terapie cu NHM reduce incidența tromboză recidiva și pulmonară embolie comparativ cu terapia internată.
Durata anticoagulării orale
| Constelația clinică | Durată | |
| Primul tromboembolism | ||
| Factori de risc reversibili | 3 luni | |
| Idiopat sau trombofilie | luni 6-12 | |
| Combinat trombofilie (de exemplu, mutația factorului V + mutația protrombinei) sau sindromul anticorpului antifosfolid | 12 luni | |
| Boli cronice care duc la trombofilie | timp nedefinit | |
| Tromboembolism recurent | Terapie continuă | |
| Malignitate activă | Terapie continuă | |
| Factor de risc persistent | Terapie persistentă |
Criterii „pro / contra” pentru terapia de întreținere prelungită cu anticoagulante
| Criteriu | pentru | Contra |
| Recidiva (reapariția trombozei) | Da | Nu. |
| Riscul de sângerare | scăzut | înalt |
| Calitatea anticoagulării, anterioară | bine | Rău |
| Gen | Om | Femeie |
| D-dimeri (după terminarea terapiei) | ↑ | normală. |
| Tromb rezidual (trombos rezidual) | Prezent | dispărut |
| Localizarea trombului | proxim | distal |
| Extensia trombului | Lungă | cu rază scurtă de acțiune |
| Trombofilie (tendință crescută la tromboză), severă | Da | Nu. |
| Cererea pacientului | Pentru aceasta | împotriva |
Legendă
- az. B. Sindromul antifosfolipidic (APS; sindromul anticorpului antifosfolipidic).
- bz.B. factor heterozigot V Leiden sau mutație protrombină heterozigotă (mutație factor II).
Agenți (indicație principală) pentru prevenirea secundară a tromboembolismului / emboliei pulmonare
Anticoagulare
| Agenți | caracteristici speciale |
| Phenprocoumon (derivat cumarinic) | Ţintă: INR 2.0-3.0KI în insuficiență hepatică / renală severă. |
| Apixaban |
Alternativă în terapia acută și profilaxia recidivelor.
KI clearance-ul creatininei: <15 ml / min; ficat boală cu coagulopatie. |
| dabigatran | KI clearance-ul creatininei: <30 ml / min; insuficiență hepatică. |
| Erau exagerate | KI clearance-ul creatininei: <30 ml / min; ficat boală cu coagulopatie (disfuncție hepatică severă). |
| Rivaroxaban | Dacă este cazul, ajustarea pentru insuficiență renală KI dacă creatinină clearance: <15 ml / min; risc relevant de sângerare. |
Notă: Pacienții cu sindrom antifosfolipidic nu trebuie tratați cu anticoagulante orale directe (DOAK). Proprietăți farmacologice NOAK / anticoagulante orale directe (DOAK).
| Apixaban | dabigatran | Erau exagerate | Rivaroxaban | |
| Ţintă | Xa | trombina IIa | Xa | Xa |
| aplicație | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biodisponibilitate [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Timpul până la nivelul maxim [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Timp de înjumătățire [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Eliminare |
|
|
|
|
| Pentru insuficiență renală | contraind. Clearance-ul creatininei: <15 ml / min | contraind. Clearance-ul creatininei: <30 ml / min | contraind. Clearance-ul creatininei: <30 ml / min | contraind. Clearance-ul creatininei: <15 ml / min |
| Interacțiune | CYP3A4 | inhibitor puternic P-GP Refampicin, amiodaronă, PP! | CYP3A4 | Inhibitorul CYP3A4 |
Alte note
- Dacă tratamentul anticoagulant este întrerupt după un prim eveniment venos tromboembolic, există un risc crescut de recurență.
- Studiul WARFASA și un alt studiu demonstrează că acid acetilsalicilic (ASA) are, de asemenea, un efect relevant în prevenirea recurenței tromboembolismului venos (reducerea riscului în rata evenimentelor de aproximativ 33% față de 90% cu vitamina K adversar administrare); administrarea ASA după întreruperea anticoagulării orale este o opțiune în prezența cardiovasculare factori de risc.
- Recomandări de terapie pentru DOAK în obezitate:
- Greutate corporală ≤ 120 kg sau un IMC ≤ 40 kg / m2 nr doză ajustări.
- IMC> 40 kg / m2 sau greutatea corporală> 120 kg, ar trebui să se utilizeze VKA (vezi mai sus) sau să se facă măsurători minime și de vârf ale DOAK
- Dacă măsurătorile de nivel se încadrează în intervalele așteptate, doza respectivă poate fi lăsată la loc.
- Dacă măsurătorile de nivel sunt sub intervalele așteptate, ar trebui să se utilizeze mai degrabă un VKA.
Substanțe active (luând în considerare indicațiile secundare)
Măsuri de recanalizare vasculară
| Agenți | caracteristici speciale |
| Heparină nefracționată (UFH) | KI în rinichi severe /ficat eșec. |
- Mod de acțiune: Inactivarea trombinei, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombina III (AT-III) trebuie să fie prezent.
- Efecte secundare: sângerare, trombocitopenie, transaminaze ↑, reacții alergice, căderea părului, osteoporoza.
HIT II (trombocitopenie indusă de heparină)
| Grup de ingrediente active | Ingrediente active | caracteristici speciale |
| Inhibitor direct de trombină (DTI) | Argatroban | Doză ajustarea insuficienței renale KI în insuficiența renală severă. |
| Inhibitor de trombină | dabigatran | Antidot: Idarucizumab poate elimina complet efectul dabigatranului anticoagulant oral în patru ore (măsurat prin timpul de trombină diluat (dTT) și timpul de coagulare ecarinic (ECT)) |
| Inhibitor de trombină | Lepirudin | Doză ajustare la nivel renal /insuficiență hepatică. |
| Heparinoizi | danaparoid | Controlul nivelului ant-Xa KI la nivel renal sever /ficatul a cedat dacă este disponibilă o terapie alternativă. |
- Insuficiență renală Heparină nefracționată (UHF; controlul terapiei prin PTT!): Vezi mai sus.
Mod de acțiune
- Heparini
- Complexul heparină-ATIII inactivează trombina, factorii Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparina inhibă funcția trombocitelor.
- Heparine cu greutate moleculară mică: inhibarea selectivă a factorului Xa.
- Mod de acțiune Argatroban: Inhibare directă reversibilă a trombinei solubile, precum și a cheagurilor (utilizate în HIT II).
- Mod de acțiune dabigatran: inhibitor selectiv de trombină.
- Mod de acțiune Lepirudin: inhibiția directă a trombinei (utilizată în HIT II).
Tromboprofilaxie în artroscopia genunchiului și în gips
În studiile POT-KAST și POT-CAST, anticoagularea nu a dus la o scădere a tromboembolismului venos simptomatic (TEV). CONCLUZIE: „Tromboprofilaxia de rutină cu un regim standard după genunchi artroscopie or ghips imobilizarea celor inferioare picior nu este eficient ”. Se discută o doză prea mică sau o durată prea scurtă de anticoagulare pentru eșec.
Tromboprofilaxie la pacienții cu tumori
- Ar trebui preferate heparinele cu greutate moleculară mică; nu trebuie utilizate anticoagulante orale noi
- În funcție de riscul individual, pacienții ambulatori necesită și tromboprofilaxie
- Evaluarea riscului trebuie făcută în funcție de scorul Khorana
Scorul Khorana
| caracteristici | Puncte |
| Localizarea tumorii creier tumoră (primară), stomac, pancreasul. | 2 |
| Localizarea tumorii vezicii urinare, testicul, plămân, rinichi, tumori ginecologice, limfom | 1 |
| Trombocite (înainte de chimioterapie) ≥ 350,000 / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL sau administrare de agenți stimulatori ai eritropoiezei. | 1 |
| IMC ≥ 35 kg / m² | 1 |
Interpretare
- ≥ 3 puncte - risc crescut de tromboembolism.
- 1-2 puncte - risc mediu de tromboembolism
- 0 puncte - risc scăzut de tromboembolism
