Cancerul vezicii urinare: terapie chirurgicală

Tipul de terapie depinde de stadiul tumorii (adâncimea invaziei) și de generalul pacientului condiție. În caz de metastază, sistemică chimioterapie este dată.

Rezecția tumorilor vezicii urinare

Indicaţie

  • Tumori superficiale (în creștere la suprafață) (clasificare TNM):
    • Ta-T1, Tis (carcinom in situ, „tumoră plană”); Ta (tumoare papilara neinvaziva).
    • T1 G1-2 (infiltrarea subepitelialului țesut conjunctiv cu o bună diferențiere a celulelor tumorale; Tis (carcinom in situ / literal, „cancer la locul de origine ”; stadiu timpuriu)).

Procedurile de operare

Rezecția transuretrală a Vezica urinara Tumora, (TURB).

În rezecția transuretrală (îndepărtarea chirurgicală prin uretră) de vezică tumori (TURB), electrorezecția („îndepărtarea chirurgicală folosind electricitate) este utilizată pentru a„ dezlipi ”electric porțiunile tumorale ale vezicii urinare și se efectuează examinarea histologică a fiecăruia pentru a evalua dacă tumora ar putea fi îndepărtată în tot (în întregime). TURB asistat de fluorescență cu hexilaminolaevulinat are o rată de detectare a tumorii cu aproximativ 20% mai mare comparativ cu TUR-B convențional cu lumină albă (EG: ST) [ghidul S3]. Deoarece TURBT promovează diseminarea celulelor tumorale în venos sânge, se recomandă un control mai bun și nu creștere vezică presiune în timpul intervenției chirurgicale. Rezecția transuretrală în bloc a tumorilor vezicale, ERBT.

În 1997, rezecția tumorii ca întreg, sau bloc, a fost descrisă pentru prima dată. În aceste proceduri, tumora este ocolită cu un ac electric sau cu laser (Ho: YAG (holmiu), Tm: YAG (thulium) laser) și apoi scoasă din adâncime cât mai direct posibil. Această procedură îmbunătățește calitatea preparatului histologic și declarația histopatologică devine mai valabilă. Acest lucru duce la evitarea mai frecventă a rezecției. Extracția eșantionului este posibilă până la un diametru maxim de 3 cm folosind forceps de prindere sau evacuator Ellick. Conform studiilor actuale, procedura are o morbiditate intraoperatorie și perioperatorie mai mică (incidența bolii).

După operație

După operație, instilație terapie (local chimioterapie: de exemplu, mitomicina, docorubicină sau epirubicină) se administrează de obicei pentru a reduce riscul de recurență („reapariția tumorii”). O meta-analiză a reușit să arate o reducere a riscului de recurență prin instilarea precoce postintervențională („după operație”) de aproape 40%. Terapia de instalare se efectuează în funcție de grupul de risc prezent în fiecare caz [orientarea S3]:

  • Stadiul cu risc scăzut: instilație precoce postoperatorie imediată (de exemplu, mitomicina C).
  • Diagnosticul inițial al NMIBC cu risc intermediar (non-invaziv muscular cancer de vezică urinară): instilarea cu un agent chimioterapeutic precum epirubicină, mitomicina C, interferon, sau bacila Calmette-Guérin (BCG; instilarea BCG în vezică).
  • Recurență după sau sub terapie de instilație: cel puțin un an de terapie BCG cu o fază de inducție de șase săptămâni, urmată de administrări de trei săptămâni la 3, 6 și 12 luni

BCG intravezical terapie (injectarea de BCG în vezică; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) ar trebui rezervată tumorilor de grad înalt (tumori cu diferențiere redusă (G3)), stadiului pT1 (și G3) și carcinoamelor Tis și chimioterapie eșecuri (a se vedea „Terapia medicamentoasă” de mai jos). Ghidul EAU („Asociația Europeană de Urologie”) recomandă rezecția în următoarele constelații:

  • Rezecție inițială incompletă macroscopic.
  • Nicio musculatură detectabilă în specimenul histopatologic (cu excepția TaG1 și CIS / carcinom in situ), toate constatările T1.
  • Toate tumorile G3, cu excepția CSI primar.

Ghidul actual S3 recomandă, dacă nu este planificată nici o cistectomie, rezecția la pacienții cu carcinom urotelial non-invaziv muscular al vezicii urinare (nMIBC) cu următoarea constelație:

  • În tumorile în care TUR primară a fost incompletă.
  • Când nu a fost detectat niciun mușchi în specimenul histopatologic în TUR inițială, cu excepția pTa Grad scăzut.
  • În cazul tumorilor pT1
  • În toate tumorile de grad înalt, cu excepția pacienților cu carcinom primar in situ (pTis).

Complicații potențiale

  • Post-sângerare
  • Perforarea / ruperea vezicii urinare (caz în care este necesară o laparotomie / incizie abdominală cu sutură)
  • Infectii ale tractului urinar.

Mai multe sugestii

  • „La pacienții cu invazie musculară cancer de vezică urinară (MIBC) care doresc o abordare de conservare a organelor, ar trebui încercată rezecția completă a tumorii transuretrale. Cu toate acestea, trebuie evitată perforarea peretelui vezicii urinare. ”
  • Rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților cu terapie pT1G3 și BCG este de aproximativ 88%. Astfel, are o valoare similară cu cea a cistectomiei timpurii. Terapia cu BCG poate reduce riscul de recurență cu 56%.
  • La pacienții cu stadiu Ta de grad înalt cancer de vezică urinară, o a doua rezecție scade rata de recurență (rata de recurență a bolii) chiar și după o intervenție chirurgicală inițială completă. În următorii doi ani, riscul de recurență (riscul de recidivă) a fost de 8.7 ori mai mare la pacienții fără a doua rezecție decât la pacienții cu a doua rezecție.

Cistectomia radicală

„La pacienții cu vezică invazivă musculară cancer (MIBC) care nu primesc terapie neoadjuvantă, cistectomia radicală trebuie efectuată în termen de 3 luni de la diagnostic, dacă este posibil [ghidul S3]. ”

Indicații [ghid S3]

  • Pacienți cu carcinom vezical invaziv muscular (≥ pT2).
  • În recurența timpurie (reapariția timpurie a tumorii) sau persistența tumorii cu constelație cu risc ridicat de vezică non-invazivă musculară cancer (nMIBC) după terapia de inducție Bacillus Calmette-Guerin.

Procedura chirurgicală

Cistectomia radicală implică îndepărtarea vezicii urinare în plus față de:

  • Masculin: îndepărtarea veziculelor seminale (vesicula seminalis) și de prostată glanda.
  • Femeie: îndepărtarea uter (uterin) și adnexa (trompe uterine și ovar), în funcție de starea menopauzei, dacă este necesar, și de porțiuni din treimea ventrală a peretelui vaginal (peretele vaginal anterior).

O componentă a cistectomiei radicale este în plus limfadenectomia pelviană bilaterală (îndepărtarea limfă noduri din bazin) cu îndepărtarea și evaluarea a cel puțin 10-16 noduli limfatici. Scopul acestei proceduri este în primul rând diagnosticul; o valoare terapeutică este controversată. limfă disecția nodului se extinde la noduli limfatici în fosa obturatorului și vasa iliaca exterioară până la joncțiunea iliacului intern arteră. Opțional, procedura poate fi extinsă la nivelul bifurcației aortice. Intervenția chirurgicală poate fi efectuată cu continent (de exemplu, ureterosigmoideostomie (impact uretero-intestinal, HDI), neoblad ileon / înlocuirea vezicii urinare din intestinul subțire etc.) și incontinent (ureterodermic fistulă, conducta ileonului etc.) deviere urinară. Note suplimentare

  • Factorii de prognostic pentru morbiditatea perioperatorie (incidența bolii) și mortalitatea (rata decesului) sunt vârsta și bolile concomitente.
  • Mortalitatea perioperatorie (rata mortalității) și morbiditatea (incidența bolii) este <5
  • Laparoscopic („de laparoscopie„) Cistectomia radicală este echivalentă cu chirurgia deschisă în ceea ce privește supraviețuirea fără recidive, supraviețuirea specifică cancerului și supraviețuirea generală.
  • Alternative la cistectomie pentru cancerul de vezică invazivă musculară (MIBC) sunt:
    • Rezecție transuretrală „radicală” (TUR) ± chimioterapie; metotrexat și cisplatină permite o abordare de conservare a vezicii urinare la 60% dintre pacienți.
    • Rezecție vezicală parțială deschisă / laparoscopică, radioterapie ± chimioterapie [este necesară urmărirea atentă! ] Dacă apare recurența, ar trebui să fie indicată cu generozitate o cistectomie de salvare (cistectomia ca măsură paliativă după radioterapia anterioară eșuată, intenționată curativ)
    • Pacienții cu tumori superficiale cu risc ridicat (pTa, pTis, pT1, fiecare cu indicație pentru cistectomie) și tumori T2 au suferit rezecție transuretrală (TUR; tumora este îndepărtată prin intermediul uretră)) cu scopul R0 TUR) și radioterapie (terapie cu radiatii); cistectomia de recuperare a fost efectuată ulterior în cazul unei tumori reziduale sau recurente (recidivă tumorală). Rezultate: 83% dintre pacienți (290 din 369) au prezentat remisie completă a tumorii la controlul TUR la 6 săptămâni după radioterapie. Rata CR (răspuns complet) a fost de 68% după radioterapie singur, 86% după radiochimioterapie și 87% după radiochimioterapie plus hipertermie (terapie cu caldura).
  • Cistectomia parțială nu trebuie recomandată ca terapie standard din cauza echivalenței nedovedite [ghidul S3].