Stenoza carotidiană extracraniană: terapie chirurgicală

Stenoza carotidă asimptomatică

Chirurgical terapie (CEA: vezi mai jos) este indicat pentru stenoza carotidă asimptomatică> 60%, risc embolic ridicat și pentru cei cu o speranță de viață> 5 ani și un periprocedural cursă/ rata mortalității mai mică de 3% are un beneficiu dovedit [Orientările ESC 2017]. Conform ghidului actual al CES, a existat o mai mare reținere în comparație cu ghidurile anterioare din 2011 privind recomandările de revascularizare la pacienții cu stenoză carotidă asimptomatică (60-99% stenoză). Endarterectomia sau stent implantarea (vezi mai jos) trebuie luată în considerare numai la pacienții la care există un risc crescut de cursă poate fi obiectivată (recomandarea IIa). În prezența 60-99% stenoză carotidă asimptomatică, CEA (vezi mai jos) trebuie luată în considerare, cu excepția cazului în care există un risc crescut de intervenție chirurgicală și una sau mai multe constatări clinice sau imagistice asociate cu un risc crescut de carotide. cursă în timpul urmăririi [ghidul S3]. Factori asociați cu riscul crescut de accident vascular cerebral în stenoza carotidă asimptomatică (modificat din [Orientările ESC 2017]):

Simptome clinice * Atac ischemic tranzistoric contralateral (TIA) sau apoplexie (accident vascular cerebral)
Imaginea transversală a creierului Infarct tăcut ipsilateral („pe aceeași parte”)
Sonografie (ultrasunete) Progresia stenozei / creșterea îngustării (> 20%).
Detectarea embolilor spontane (HITS) prin transcranian („prin craniu") Sonografie Doppler (TCD).
Rezervă vasculară cerebrală afectată.
Plăci mari (> 40 mm2)
„Plăci ecolucente” („plăci ecotransparente”).
Creșterea zonei hipoecogene juxtaluminale.
Angiografie MR (MRA) Hemoragia în placă
Miezul de necroză bogat în lipide

* Vârsta nu este un predictor al rezultatului mai rău.

Legendă

  • HITS: semnal tranzitor de intensitate mare
  • MR angiografia: angiografie prin rezonanță magnetică (MRA).

Stenoză carotidă simptomatică

Indicații pentru revascularizare (→ endarterectomie) [2017 ESC Guidelines].

  • De la un grad de stenoză internă artera carotidă de 50%, dacă riscul periprocedural de a suferi apoplexie (accident vascular cerebral) sau de a muri ca urmare a procedurii este mai mic de 6%.
  • Revascularizarea este recomandată în mod clar peste un grad de stenoză de 70% (clasa I de recomandare, nivelul de evidență A).
  • Dacă gradul de stenoză este cuprins între 50 și 69%, revascularizarea trebuie efectuată (clasa de recomandare IIa, nivel de evidență A)

După un eveniment neurologic în stenoza carotidă, endarterectomia carotidă (CEA) trebuie efectuată cât mai devreme posibil. În special, CEA beneficiază:

  • Bărbați
  • Pacienți
    • > 70 ani
    • Cu stenoze insuficiente
    • Garanție pentru insuficiență circulaţie (circulație bypass).

Ordinul 1

  • Tromboendarterectomia carotidă (TEA carotidă; endarterectomia carotidă, CEA) - în cazurile de stenoză (îngustare) a arterei carotide de înaltă calitate, se efectuează tromboendarterectomia (TEA; recanalizarea chirurgicală a vasului) cu plastie de dilatare:
    • La pacienții cu stenoză de 70-99% după ischemie retiniană (redusă sânge curge către retină / retină), TIA (atac ischemic tranzitor; tulburări circulatorii bruște ale creier care duce la o disfuncție neurologică care se rezolvă în decurs de 24 de ore) sau accident vascular cerebral neobstructiv, trebuie efectuată CEA.
    • CEA trebuie efectuat și la pacienții cu stenoză simptomatică de 50-69% atunci când nu există un risc crescut de intervenție chirurgicală.

    [Necesită intervenție chirurgicală la un centru cu o rată de complicații de <3%]

Stenoză carotidă asimptomatică: riscul de accident vascular cerebral pe 5 ani este de 5-6% pentru pacienții operați și 11% pentru pacienții neoperati. Stenoză carotidă simptomatică: ECA are ca rezultat o reducere absolută a accidentului vascular cerebral de aproximativ 16%. Note privind terapia conservativă adjuvantă în cadrul CEA:

Comandă 2nd

  • Stentarea arterei carotide (CAS) -inserția unei proteze metalice autoexpandabile care menține artera îngustă deschisă [necesită o intervenție chirurgicală la un centru cu o rată de complicații <6%]; indicat pentru:
    • CAS poate fi luat în considerare la pacienții simptomatici cu 50-99% stenoză carotidă și risc chirurgical normal [ghid S3].
    • Risc chirurgical crescut
    • Pareza contralaterală a nervului laringian recurent (paralizia nervului laringian).
    • Stenoza radiogenica - ingustarea arteră cauzată de radiațiile ionizante.
    • Afecțiuni anatomice dificile, cum ar fi site-uri inaccesibile chirurgical.
    • Stenoză intracraniană sau intratoracică de grad superior.
    • Stenoză tandemă - două stenoze succesive într-una arteră.
    • Stare după CEA

Alte note

  • Un studiu pe termen lung (10 ani) a arătat că stentarea carotidiană (implantarea unui stent în artera carotidă) la pacienții cu stenoză carotidă simptomatică, i-au protejat de apoplexie ulterioară (accident vascular cerebral) ca tromboendarterectomia carotidă clasică (CEA), în care artera îngustată este decojită, adică. Adică calciu depozitele sunt îndepărtate chirurgical. Cu toate acestea, stent grupul a prezentat o creștere cu 71% a riscului după cinci ani (risc cumulativ pentru endarterectomie: 9.4% față de 15.2% pentru stentarea carotidă).
  • Urmărirea de 10 ani a studiului CREST nu a arătat nicio diferență între stenting și tromboendarterectomie (TEA) la pacienții cu stenoză carotidă. Punctul final principal al studiului a fost apoplexia (accident vascular cerebral), infarctul miocardic (inimă atac) și moartea din orice cauză. Rezultat la 10 ani: grupul de stent rate de evenimente 11.8% și în grupul TEA 9.9%.
  • Un alt studiu bazat pe o bază de date de la asigurătorul guvernului SUA Medicare pune sub semnul întrebării beneficiul stenturilor carotide:
    • 1.7% dintre pacienți au murit în timp ce se aflau încă în spital sau în primele 30 de zile postoperator (după operație)
    • 3.3% au suferit un TIA (atac ischemic tranzitor; tulburări circulatorii temporare ale creier) sau apoplexie (accident vascular cerebral) în perioada menționată mai sus, 2.5% un infarct miocardic (atac de cord)
    • La 2 ani după implantarea stentului, 37% dintre pacienții cu stenoză simptomatică și 28% dintre pacienții cu stenoză asimptomatică erau decedați.

    Este posibil ca prognosticul sărac să explice vârsta medie ridicată de 76 de ani și comorbiditățile asociate (boli concomitente). Rata mortalității pe doi ani (rata mortalității) a celor cu vârsta peste 80 de ani a fost de aproape 42%.

  • În 2016, Comitetul Federal Mixt (GBA) a exclus stenturile intracraniene pentru profilaxia apoplexiei ca fiind sănătate indemnizație de asigurare pentru pacienții cu stenoze arteriale intracraniene simptomatice. Institutul pentru calitate și eficiență din România Sănătate Care (IQWiG), comandat de GBA, a constatat o creștere semnificativă a accidentelor vasculare cerebrale periprocedurale în acest grup de pacienți.
  • Notă: Stenoza carotidă cronică care se dezvoltă lent de-a lungul mai multor ani este mai puțin probabilă conduce la apoplexie decât se credea anterior. Conform unui studiu realizat pe 3,681 de pacienți cu stenoză carotidă tratați din 1995, 316 pacienți aveau deja o artă ocluzată. artera carotidă când pacienții s-au prezentat la clinică. Doar un singur pacient (0.6%) dintre aceștia suferise anterior o apoplexie. Alți trei pacienți (0.9%) au suferit o apoplexie în timpul observației ulterioare (până în august 2014).
  • Conform CEA sau CAS, mortalitatea (rata decesului) variază de la 2-5% în primul an. În ceea ce privește mortalitatea pe termen lung (rata mortalității pe termen lung), nu se găsesc diferențe între CEA și CAS [orientarea S3].