Boală cardiacă valvulară: terapie chirurgicală

Valvă aortică

Valvă aortică stenoză (stenoza aortica).

  • Indicație pentru înlocuirea valvei aortice (ACE):
    • Prezența criteriilor pentru stenoza valvei aortice severe (a se vedea mai jos pentru diagnosticul dispozitivului / ecocardiografie) + pacientul este simptomatic sau are disfuncție sistolică ventriculară stângă cu o FEVS (fracție / volum de ejecție ventriculară stângă) <50
    • Asimptomatic sever stenoza aortica (Incidența cumulată la 5 ani a morții subite cardiace: 7.2%; incidența anuală: 1.4%); criterii de intervenție timpurie:
      1. hemodializei (raport de pericol; HR: 3.63).
      2. Istoricul infarctului miocardic (inimă atac) (HR: 2.11).
      3. Indicele de masa corporala (IMC) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Fracția de ejecție a ventriculului stâng (fracția de ejecție) <60% (HR: 1.52). [Orientările europene și americane au citat în mod constant doar o indicație de clasa 1 pentru înlocuirea valvei atunci când există o fracțiune de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 50%]
    • Notă: Pacienții cu presupus asimptomatic valvă aortică stenoza (AS) nu are rareori sincopă (scurtă pierdere a cunoștinței) în istoricul lor (dosare medicale). La acești pacienți, mortalitatea la 1 an după SA a fost de aproximativ două ori mai mare decât a pacienților fără sincopă (HR 2.27, p = 0.04); același lucru a fost valabil și pentru mortalitatea de 10 ani (HR 2.11, p <0.001).
    • O meta-analiză a demonstrat că înlocuirea precoce a valvei a fost asociată cu o mortalitate redusă (rata mortalității) la pacienții asimptomatici cu severitate stenoza aortica.
  • Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (SAVR), inclusiv implantarea valvei aortice transcatheter (TAVI; implantarea minim invazivă a unei valve aortice prin cateterizare cardiacă), dacă este necesar:
    • Înlocuirea valvei aortice chirurgicale:
      • La pacienții mai tineri (<75 de ani) cu un risc relativ scăzut (măsurat prin scorul EuroSCORE și STS).
      • Risc scăzut (scor STS> 4% sau log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Implantarea valvei aortice transcateter (TAVI): la pacienți:
      • > 75 de ani și prezintă un risc crescut
      • > 85 de ani, indiferent de scorul de risc
      • Risc ridicat (scor STS> 8% sau log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Risc mediu (scor STS 4-8% sau log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Rezultatele studiului Evolut și studiul PARTNER-3 au arătat că la pacienții cu risc scăzut, rezultatele au fost egale sau mai bune decât cele obținute cu înlocuirea valvei chirurgicale. În plus, spre uimirea tuturor, rezultatele studiului PARTNER-3 demonstrează că superioritate clară a tratamentului TAVI bazat pe cateter comparativ cu chirurgical valvă aortică implantarea la pacienții cu stenoză aortică severă și cu risc chirurgical scăzut (scorul Societății Toracice a Chirurgilor (STS) <3).
  • Chirurgia trebuie efectuată întotdeauna înainte de apariția decompensării ventriculare stângi („deraiere”; scăderea fracției de ejecție a stânga inimă în stres), altfel prognosticul se agravează.
  • După TAVI, acid acetilsalicilic (Aripa) terapie singur este asociat cu un risc semnificativ mai mic de complicații decât ASA plus clopidogrel (inhibiție dublă a trombocitelor). Sunt așteptate studii suplimentare, deoarece acesta este un mic studiu cu un design deschis.
  • Studiul CoreValve US Pivotal Trial High Risk Study a demonstrat în mod constant beneficii pentru TAVI:
    • Mortalitate prin toate cauzele (rata decesului) la 2 ani: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
    • Rata de apoplexie (cursă rata) după 2 ani: 16.6% vs. 10.9
  • Complicații potențiale:
    • După TAVI, există un risc crescut de endocardită, în special la bărbați, diabetici și regurgitație (supapă cu scurgeri), care este asociată cu o mortalitate ridicată (rata mortalității). Prevalența (incidența bolii) este de 1.1% conform unui studiu (alte studii: 1-6%). Endocardita a apărut după o mediană de 3.5 luni. Cei mai comuni agenți patogeni au fost speciile Enterococcus (24.6%) și S. aureus (23.8%), urmate de coagulază-negativă stafilococi (16.8%). Aproximativ 36% dintre pacienți au murit imediat în spital și după doi ani, 67% au murit.
    • Femeile prezintă un risc mai mare de hemoragie, iar probabilitatea lor de supraviețuire este mai mare decât cea a bărbaților în anul după procedura
    • Complicațiile asociate cu TAVI includ: apoplexie sau TIA în primele 30 de zile după TAVI; cel mai puternic predictor a fost un debut nou fibrilatie atriala (risc relativ, RR: 1.85) și pacienți cu cronică rinichi boală (RR: 1.43) și sexul feminin. Notă: Pacienții după TAVI care au primit rivaroxaban 10 mg / zi timp de 90 de zile sau clopidogrel 75 mg / zi și acid acetilsalicilic (ASA) 75-100 mg / die sau ASA singur timp de 90 de zile, au arătat următorul rezultat conform unei analize preliminare: apariția decesului sau un prim eveniment tromboembolic la 11.4% din rivaroxaban pacienți versus 8.8% în grupul de comparație. Mortalitatea din toate cauzele a fost de 6.8% față de 3.3%, iar evenimentele primare de sângerare au apărut la 4.2% față de 2.4% dintre pacienți. Rezultatul a dus la întreruperea studiului!
  • Protecția embolică cerebrală în timpul procedurilor TAVI reduce riscul apoplexiei: Cu ajutorul unor sisteme speciale de protecție, se încearcă captarea și salvarea particulelor embolice în timpul procedurii TAVI pe nave ducând la creier. O meta-analiză confirmă o reducere semnificativă a riscului (rata de evenimente cu 64% mai mică decât în ​​grupul de comparație fără protecție (2.02% față de 4.82%, p = 0.0031). Pentru punctul final combinat de mortalitate și apoplexie, a existat o reducere relativă a riscului de 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* După actualizarea documentului de poziție privind implantarea valvei aortice transvasculare (TAVI) pentru stenoza aortică de către Societatea Germană de Cardiologie (DGK); Conferința de presă anuală DGK la „DGK inimă Zilele 2016 ″, 5 octombrie 2016, Berlin.

Observație: După o intervenție chirurgicală a valvei aortice, complicațiile severe apar doar la jumătate mai des atunci când procedura se efectuează după-amiaza. Insuficiență a valvei aortice (regurgitare aortică).

  • La persoanele simptomatice, înlocuirea supapei, reconstrucția supapei, dacă este necesar.

Robinet mitral

Stenoza valvei mitrale (stenoza mitrală)

  • Comissurotomia chirurgicală (separarea chirurgicală a comisurilor (conexiune între două structuri altfel separate) ale valvele cardiace) Sau valva mitrala înlocuitor - chirurgical terapie pentru simptome severe sau sever restricționate valva mitrala zona orificiului.

Robinet mitral insuficiență (insuficiență mitrală, MI).

  • De îndată ce apare insuficiența mitrală, defectul cardiac trebuie monitorizat îndeaproape prin ecocardiografie!
  • Reconstrucția valvei mitrale / înlocuirea valvei mitrale (în regurgitația mitrală severă, intervenția chirurgicală timpurie aduce un avantaj de supraviețuire).
  • Proceduri intervenționale:
    • MitraClip: Procedură pentru reconstrucția insuficienței mitrale Indicații: boală degenerativă a valvei și forme mixte (SUA); în principal pentru regurgitație funcțională (Germania) Procedură: folosind o clemă introdusă în inimă din partea venoasă, cele două pliante ale supapei care scurg sunt fixate împreună. Indicat și pentru regurgitația mitrală secundară la pacienții cu insuficienţă cardiacă/ insuficiență cardiacă Rezultate ale studiului.
      • Succesul procedural este de 96-100%, iar mortalitatea în spital (rata de deces) este de aproximativ 2%; 80-90% din cazuri reușesc să reducă insuficiența cu 1 până la 2 grade.
      • Studiu COAPT (au participat pacienți cu insuficiență mitrală secundară care erau încă simptomatici în ciuda medicamentului orientat terapie; urmărire 8 ani).
        • Readmisie la spital: 35.8% dintre pacienți au fost readmise la spital pe an după intervenție, comparativ cu 67.9% în grupul cu terapie inițială medicamentoasă (p <0.001).
        • Riscul de mortalitate (risc de deces): 29.1% dintre pacienți după intervenția MitraClip față de 46.1% în grupul de control
    • Anuloplastie intervențională: aceasta implică atașarea unui inel sau bandă la baza supapei și tragerea acesteia suficient de strânsă pentru a restabili etanșarea supapei. Principalul avantaj al acestei proceduri este că anatomia normală a valvei mitrale este păstrată.
    • Cinchirea ventriculului dilatat (încă experimental):
    • Înlocuirea totală a valvei intervenționale: analog procedurii TAVI pentru valva aortică (a se vedea mai jos), protezele de valvă mitrală avansate prin vase (în acest caz vase venoase) și sistemele sunt inserate transapic
  • Pentru indicații, vezi mai jos Regurgitația valvei mitrale: „De ce și când să funcționezi”.

Prolapsul valvei mitrale

  • Majoritatea pacienților cu prolaps de valva mitrala nu deveni niciodată simptomatic.
  • În regurgitația mitrală de grad superior, reconstrucția valvei mitrale sau înlocuirea valvei mitrale.
  • Aproximativ 10% dintre pacienții cu prolaps de valva mitrala poate prezenta palpitații (palpitații ale inimii), toleranță scăzută la efort, aritmii și insuficiență mitrală.

Regurgitație tricuspidă (TI)

  • La 85 de pacienți simptomatici cu insuficiență tricuspidă moderată până la severă, eficacitatea clinică și siguranța reparării de la un capăt la altul cu sistemul TriClip (Abbott) inserat de cateterism cardiac a fost evaluat: urmărirea de 1 an a arătat o îmbunătățire, în valvei tricuspide insuficiență clasificată în cinci grade de severitate de la ușoară la torențială (torențială), cu un grad la 87.1% dintre pacienți și cu două grade la 71%. În această perioadă, s-au produs 7.1% evenimente grave (evenimente adverse majore, inclusiv patru decese cardiovasculare); mortalitatea totală a fost de 7.1%.

Defect septal ventricular (VSD; defect septal ventricular)

  • Defectele mici pot fi închise direct folosind suturi patch-uri.
  • De obicei, închiderea VSD se face cu ajutorul unui patch (autolog („de la același individ”) pericard (sac de inimă) sau, de asemenea, materiale precum Dacron sau Gore-Tex).