hemodializei

Hemodializa (HD) este terapeutică dializă procedeu utilizat în nefrologie, care se bazează pe principiul sânge filtrare și este cea mai frecventă dializă Procedura utilizată în nefrologie la nivel mondial. Succesul terapeutic al hemodializei se bazează, printre altele, pe utilizarea diferitelor substanțe tampon, astfel încât modificarea acid-bază echilibra a pacienților cu insuficiență renală poate fi corectată. Deoarece acidul-bazic echilibra nu poate fi corectat în timpul dializă prin difuzie sau convecție (mecanisme de transport), furnizarea de substanțe tampon este esențială. Teoretic, bicarbonat, acetat și lactat sunt potrivite pentru echilibrarea gradientului între acizi și Baze de, dar datorită diferitelor dezavantaje ale tamponării lactatului și acetatului, tratamentul de hemodializă în Germania se efectuează exclusiv folosind tamponarea cu bicarbonat. Bicarbonatul este o substanță tampon care este chimic o sare de acid carbonic și fiziologic are o funcție importantă în menținerea mediului intern. Spre deosebire de tamponarea acetatului, utilizarea bicarbonatului în dializat duce, de exemplu, la o stabilitate cardiovasculară mai mare (ușoară modificare a funcției Sistemul cardiovascular). Diverse studii au demonstrat până acum că tamponarea cu acetat duce la un efect cardiodepresiv (deteriorarea funcției cardiace), astfel încât bicarbonatul este considerat substanța la alegere. Hemodializa reprezintă cea mai frecventă procedură de dializă utilizată în Germania, reprezentând 82% din toate procedurile de dializă efectuate.

Indicații (domenii de aplicare)

Insuficiență renală acută (ANV) - de îndată ce funcția renală endogenă (proprie a corpului) nu mai este suficientă pentru a elimina sânge, este necesară o procedură exogenă (neendogenă) pentru a curăța sângele. Clarificarea substanțelor urinare este determinată pe baza diferiților parametri. Dacă un test de laborator al pacientului sânge dezvăluie un ser uree valoare peste 200 mg / dl, un ser creatinină valoare peste 10 mg / dl, un ser potasiu valoare peste 7 mmol / l sau un bicarbonat concentrare sub 15 mmol / l, trebuie efectuată rapid o procedură de dializă. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu numai valorile de laborator poate servi drept indicație, dar și prezentarea clinică (de exemplu, hiperhidratare rezistentă la diuretice cu edem pulmonar / de apă retenție în plămâni, inimă insuficiență cardiacă și edem cerebral incipient / creier umflătură; semne uremice precum pericardită / pericardită) ar trebui utilizată.
Stări de hiperhidratare (stări de suprahidratare) - dacă sunt conservatoare terapie (exclusiv terapia medicamentoasă) nu trebuie considerată suficientă din succesul terapeutic, hemodializa este indicată pentru aceste stări de hiperhidratare dificil de controlat în terapie.
Hiperfosfatemie severă (exces fosfat) - o supraîncărcare a corpului cu fosfat reprezintă o masă sănătate risc, care este, de asemenea, o indicație pentru utilizarea acută a hemodializei.
Intoxicații acute (otrăviri) - Intoxicațiile cu substanțe dializabile pot fi tratate de obicei bine cu hemodializă.
Serozita uremică - în prezența unei reacții inflamatorii uremice (uremia se referă la prezența substanțelor urinare în sânge peste nivelurile normale) (exemple: pericardită / pericardită, endocardită / endocardită), hemodializa este medicamentul ales.

Contraindicații

Dacă sunt îndeplinite criteriile pentru hemodializă, nu există contraindicații cunoscute până în prezent.

Procedura

Efectuarea hemodializei

Principiul de bază al hemodializei utilizând un sistem de dializă bicarbonat se bazează pe schimbul de substanțe dizolvate în fluid și localizate într-un compartiment (spațiu delimitat) cu alt compartiment. Între aceste compartimente se află o membrană semipermeabilă.
Printr-o membrană semipermeabilă pot difuza (obține) doar anumite substanțe sau molecule care au anumite valori de încărcare și dimensiune. Cel mai simplu exemplu de membrană semipermeabilă este dat atunci când printr-o astfel de membrană poate difuza solventul, dar nu solutul. Pe calea difuziei, în funcție de mărimea moleculară a substanțelor și de mărimea porilor membranei semipermeabile, substanțele migrează de-a lungul existenta concentrare gradient (diferența de concentrație a substanțelor) de la primul compartiment cu concentrație mare la al doilea compartiment cu concentrație mai mică. Acest flux se reduce la aproape zero numai atunci când echilibrul (echilibra) se concentrează substanțele de pe ambele părți ale membranei.
Crucial pentru funcția hemodializei este separarea sângelui pacientului în circuitul extracorporeal (în afara corpului) din dializator din cel de-al doilea compartiment, care conține dializatul. Această separare a sângelui pacienților este realizată de membrana de dializă. O importanță suplimentară este aceea că substanțe precum creatinină și uree, de exemplu, care ar trebui îndepărtat în mare parte din sânge prin hemodializă, nu sunt conținute în dializat.
Spre deosebire de substanțele care trebuie eliminate (îndepărtate din sânge), substanțele care nu trebuie îndepărtate complet, dar care urmează să fie ajustate la un interval țintă, trebuie adăugate la fluidul de dializă. Depinzând de concentrare în sânge, substanțele care trebuie ajustate la o valoare țintă sunt astfel reduse sau adăugate. Exemple de astfel de substanțe sau clase de substanțe includ electroliți (sânge sare) precum sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clorură și bicarbonat, dar și glucoză.
Pentru a obține o îmbunătățire relevantă a transportului prin difuzie, este important ca sângele și dializatul să fie trecute prin dializator în contracurent. Acest lucru se poate asigura că un gradient de concentrație din partea sângelui în compartimentul dializat poate fi menținut pe întreaga lungime a dializatorului de la intrare picior a sângelui pacientului la ieșirea sângelui.
Cu toate acestea, pentru funcția hemodializei este important un alt principiu de funcționare. În plus față de difuzia prin membrana semipermeabilă, mecanismul ultrafiltrării joacă, de asemenea, un rol semnificativ în funcționarea sistemului de dializă. Ultrafiltrarea permite eliminarea de apă din sânge. de apă astfel îndepărtat este ulterior direcționat în compartimentul care conține dializat.
Forța motrice a ultrafiltrării este presiunea transmembranară (TMP) la membrana dializatorului. Presiunea transmembranară este compusă din două variabile manipulate. Pe de o parte, presiunea transmembranară este influențată de presiunea de revenire pozitivă din compartimentul de sânge; pe de altă parte, presiunea negativă din compartimentul dializat poate fi citată ca un factor de influență suplimentar. Presiunea pozitivă de revenire se mai numește așa-numita presiune venoasă, unde, pe de altă parte, presiunea negativă din compartimentul dializat reprezintă așa-numita presiune de aspirație.
În plus față de presiunea transmembranară, coeficientul de ultrafiltrare specific membranei de dializă (KUF) determină ultrafiltratul volum care se poate realiza pe oră. Diferitele membrane diferă în primul rând în KUF. Membranele cu flux scăzut și cu flux ridicat se pot distinge ca grupuri principale ale acestor tipuri de membrane.
Așa-numitele membrane cu flux scăzut au o dimensiune a porilor relativ mică. Rezultatul este astfel un coeficient de ultrafiltrare specific membranei de dializă scăzut de 5-15 ml / h / mmHg. Spre deosebire de membranele cu flux scăzut, membranele cu flux ridicat sunt caracterizate de pori mai mari, rezultând un joc semnificativ pentru mediu molecule. Un exemplu al acestor agenți molecule este β2-microglobulina, care joacă un rol major în funcția de apărare a organismului. Ca urmare a acestor proprietăți ale membranei, dializatoarele cu flux ridicat au un KUF mai mare de 20-70 ml / h / mmHg.
Trebuie menționat, totuși, că dializatoarele cu flux ridicat pot fi utilizate numai cu aparatele moderne de dializă. Ca o cerință pentru aceste aparate de dializă este controlul ultrafiltrării prin controlul debitului sau al presiunii în circuitul de dializat. De asemenea, trebuie remarcat faptul că, prin creșterea presiunii în compartimentul dializat, se realizează strangularea necesară a ultrafiltrării în dializa cu flux ridicat. Consecința acestei restricții este inversarea direcției presiunii transmembranare. Ca urmare, ultrafiltrarea apei din compartimentul de sânge în compartimentul dializat scade brusc și poate ulterior conduce până la transferul dializatului în sânge. Prin intermediul ultrafiltrării, apa, precum și substanțele dizolvate cu molecule mici sunt transportate prin membrana de dializă semipermeabilă, într-o manieră dependentă de presiune.
Au fost dezvoltate membrane de dializă cu „cut-off” mai mare (high-cut-off [HCO] - sau medium-cut-off [MCO] -membrane) eliminare de lanțuri ușoare libere la pacienții cu mielom multiplu (plasmocitom; boală sistemică malignă (malignă) aparținând limfoamelor non-Hodgkin ale B limfociteMembranele HCO cu permeabilitate ridicată ar putea fi, de asemenea, utile la pacienții cu dializă cronică. Astfel, mediatorii inflamatori ar putea fi eliminați.

Cu toate acestea, obiectivul oricărei proceduri trebuie să fie realizarea unei biocompatibilități ridicate. Termenul de biocompatibilitate se referă la absența activării celulelor sanguine active inflamatorii și a plasmei proteine. Pentru determinarea biocompatibilității, activarea sistemului complementului (sistemul propriu al organismului activ în apărarea împotriva infecției) este considerat cel mai semnificativ parametru. Activarea sistemului complementului este însoțită de producerea factorilor complementari C3a și C5a. Folosind acești parametri, se poate concluziona că membranele cu flux ridicat au o biocompatibilitate superioară în comparație cu membranele cu flux scăzut. Având în vedere diverse studii cu modele parțial diferite (modalitatea de efectuare a studiului), s-ar putea dovedi că membranele sintetice (produse artificial) cu flux ridicat au atât o activare a complementului semnificativ mai mică, degranulare granulocitară (activarea celule albe, (activarea globulelor albe speciale care joacă un rol important în funcția de apărare înnăscută) și inducerea citokinelor (activarea factorului inflamator) și, în ciuda porilor mai mari, au o permeabilitate mai mică a febră-mediatori inductori (substanțe care favorizează dezvoltarea febrei) decât membranele cu flux scăzut. Avantajele tamponării bicarbonatului față de tamponarea acetatului:

Un avantaj cheie al utilizării bicarbonatului ca agent de tamponare este că bicarbonatul este un tampon fiziologic. În schimb, acetatul reprezintă o substanță non-fiziologică, care, prin urmare, trebuie mai întâi metabolizată în bicarbonat ca substanță tampon indirectă. Din această cauză, una hidrogen ionul este consumat per moleculă de acetat în timpul acestei metabolizări (metabolizare) în bicarbonat. Cu toate acestea, deoarece echilibrul acid-bazic al pacientului este perturbat, această întârziere poate fi conduce la o deteriorare suplimentară a soldului datorită consumului de hidrogen ioni.
După cum sa descris mai devreme, tamponarea acetatului reprezintă un factor de incertitudine pentru Sistemul cardiovascular. Acest factor de incertitudine depinde în mod deosebit de rata de ultrafiltrare la care dializa terapie este furnizat. La rate de ultrafiltrare ridicate, scade tensiune arterială au apărut frecvent odată cu utilizarea dializei cu acetat. În schimb, la rate de ultrafiltrare aproape identice, tensiune arterială picături au fost observate mult mai rar cu utilizarea dializei cu bicarbonat. Acest efect se datorează efectului vasodilatator direct al acetatului, care duce ulterior la o scădere masivă a tensiune arterială.
Spre deosebire de dializa cu acetat, dializa cu bicarbonat are loc și un flux de întoarcere mai rapid al apei tisulare în sistemul vascular, astfel încât să se poată preveni umplerea insuficientă a sistemului vascular.
Mai mult, trebuie remarcat faptul că în dializă folosind tamponarea acetatului comparativ cu dializa cu bicarbonat, tensiunea arterială scade, greaţă și crampe apar mult mai frecvent.