Sângerări gastrointestinale: terapie

Vă mulțumim pentru procedura și evaluarea riscurilor

  • Abordarea către sângerare gastrointestinală (GIB) trebuie să se bazeze în primul rând pe simptomele clinice și localizarea sursei de sângerare.
    • Hemoragia ocultă poate fi evaluată prompt ca ambulatoriu în repaus:
      • Esofago-gastro-duodenoscopie (ÖGD; examinare endoscopică a esofagului (conducta alimentară), a gasterului (stomacului) și a duodenului (duoden)) și / sau
      • Ileocolonoscopie (examinare endoscopică a colon (intestin gros), cec (apendice) și ileon terminal (ultimii zece până la 15 centimetri ai ileonului)).
      • Capsulă endoscopie (dacă este suspectat un GIB mediu).
    • Hemoragic sever şoc necesită diagnosticarea promptă a pacienților internați și terapie.
  • Pentru evaluarea inițială a riscurilor, a istoricul medical incluzând istoricul medicamentelor (dacă este necesar, și istoricul străin), care este urmat de un examen clinic și de colectarea semnelor vitale (sânge presiune, inimă rata, saturație O2).
  • De obicei, GIB superior duce mai frecvent la internarea în spital decât GIB inferior.

Tratamentul sângerărilor gastro-intestinale (sângerări GI, GIB) depinde în general de cauză:

Tipul de sângerare Ambulator sau internat Terapie sau procedură
Hemoragie nonvariceală (de exemplu, boală ulcerată, anticoagulare) Ambulator sau internat, în funcție de evaluarea riscului
Hemoragia varicoasă (de exemplu, ciroză hepatică cunoscută) Internare imediată în spital
  • Inhibitori ai pompei de protoni (de exemplu, pantoprazol 80 mg iv; bolus, apoi continuați iv) [utilizat și în hemoragia varicoasă, deoarece distincția dintre hemoragia varicoasă și nonvaricoasă nu este fiabilă]
  • Vasoconstrictor iv (terlipresina, somatostatina sau octreotida merge); și
  • În plus, un antibiotic iv (de exemplu, ceftriaxonă or ciprofloxacina; timp de aproximativ 5 zile).
  • Cu aproximativ 30-120 de minute înainte de indexul endoscopie-timp iv administrare de 250 mg eritromicină.
  • Endoscopie se efectuează cât mai devreme în şoc, altfel prompt (<12 ore).
Sângerări gastrointestinale inferioare suspectate (sânge ocult fecal, acumulare ocazională de sânge) Dacă situația clinică este clar stabilă și profilul de risc este scăzut, ambulatoriu
Suspiciune de hemoragie gastro-intestinală inferioară și dovezi ale riscului acut de hemoragie (de exemplu, hematochezia severă intermitentă cu răspuns vegetativ) Internare imediată internată
Șoc hemoragic asociat cu suspiciune de hemoragie gastro-intestinală superioară nonvariceală Internare imediată în spital
  • După stabilizarea circulatorie, endoscopie de urgență (în decurs de 12 ore).
  • În situații de risc ridicat și suspiciune nonvariceală superioară sângerare gastrointestinală, endoscopia trebuie efectuată cu promptitudine (în termen de 24 de ore).
  • În suspiciunea nonvariceală superioară sângerare gastrointestinală și stabilitate hemodinamică, endoscopia trebuie efectuată devreme (în termen de 72 de ore).

Notă:

  • Endoscopie de urgență pentru hemostaza este, de asemenea, posibil și rezonabil în cazul agenților antiplachetari sau anticoagulanților.
  • În fibrilația atrială, terapia de punte perioperatorie cu heparină cu greutate moleculară mică nu mai este recomandată

Aproximativ 80% dintre GIB-uri se rezolvă spontan, adică opresc sângerarea singură. În sângerările gastrointestinale, hemostaza țintită este efectuată în conformitate cu așa-numitul concept EURO:

  • Endoscopie (vizualizarea organului afectat prin intermediul fibrelor optice).
  • Injecție (cu NaCI 0, 9% și / sau epinefrină), lipici de fibrină, decupare (decupare), coagulare cu laser.
  • Evaluează riscul de recurență (riscul de recurență).
  • Opera

Alte indicii

  • Pentru controlul endoscopic al sângerărilor nonvariceale, injectare terapie, mecanic ocluzie (hemoclipsuri) și metode termice („pe bază de căldură”: de exemplu, ablația radiofrecvenței B) pot fi utilizate.
  • Pentru sângerări care nu se opresc folosind proceduri standard, „cleme de la distanță” sau hemostaza se pot folosi spray-uri.
  • Pentru stigmatele cu risc ridicat (etape: FIa, FIb, FIIa), un al doilea endoscopic hemostaza procedura (mecanică sau termică) trebuie efectuată după injectarea inițială terapie pentru a preveni hemoragia recurentă (reapariția sângerării).
  • La pacienții cu risc crescut cu sângerări gastro-intestinale superioare, endoscopia rapidă nu s-a dovedit a fi benefică: obiectivul primar al studiului (deces în primele 30 de zile) a apărut cu 8.9% mai des după endoscopie timpurie decât în ​​grupul de control, unde doar 6.6% dintre pacienți au murit în primele 30 de zile. În grupul de control, timpul mediu până la endoscopie a fost de 16.8 ore; în grupul „Urgent”, 2.5 ore. Este posibil ca inhibarea acidului, care a fost efectuată imediat la ambele grupuri de pacienți, să promoveze vindecarea ulcerelor (fierbe) în grupul de control, din care sângerările au fost cele mai frecvente.
  • Sângerarea din neoplasme (neoplasme) în tractul gastro-intestinal trebuie tratată în primul rând prin endoscopie.

Pentru sângerarea variceală esofagiană, ligarea benzii de cauciuc este terapia standard.

Terapia medicamentoasă

Următoarea terapie simptomatică poate fi administrată inițial:

  • Controlul șocului, adică întins, plasează IV-uri cu lumen mare, administrarea volumului, administrarea oxigenului
  • Dacă răspuns la volum terapia este inadecvată, catecolamine poate fi utilizat pasager în șocul hemoragic pentru stabilizare circulaţie.
  • Concentratele de celule roșii din sânge
    • Pacienții cu suspiciune de sângerare gastro-intestinală trebuie să primească concentrate de globule roșii alogene astfel încât hemoglobină nivelurile sunt stabilizate între 7-9 g / dL.
    • Concentratele de celule roșii nu trebuie transfuzate dacă hemoglobină concentrația este peste 10 g / dl și nu există semne clinice de hipoxie anemică (lipsa de oxigen din cauza anemie).
    • În cazurile de hemoragie gastrointestinală masivă și șoc hemoragic, se pot administra concentrate de eritrocite conform judecății clinice (indiferent de hemoglobină nivel).
  • Inhibitorii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni, PPI; blocanți ai acidului) pot fi administrați pentru sângerări gastrointestinale superioare varicoase suspecte (chiar și cu sângerări varicoase, deoarece distincția dintre sângerarea varicoasă și nonvaricoasă nu este fiabilă)

Pentru terapie medicamentoasă detaliată pentru tratament de soc, vezi „Șoc”.

Terapia chirurgicală

  • Hemoragia variceală: intrahepatică stent-shunt (TIPS; shunt portosistemic transheugular (stent); conexiune creată angiografic între portal nervură iar vena hepatică prin ficat (șunt portosistemic)) poate preveni mai bine sângerările recurente varice esofagiene (vene varicoase a esofagului).
  • Sângerări din stomac:
    • Aplicarea benzilor de cauciuc ligate
    • Ablația prin radiofrecvență (RFA) - de exemplu, în sindromul GAVE (ectazia vasculară antrală gastrică).
    • Coagularea plasmatică cu argon (APC) - pentru sângerarea din angiodisplazii (focare mici sau noduli de sânge nave, în special arterele mici).
  • Sângerare acută a ulcerului peptic (ulcere induse de suc gastric): hemospray pentru a opri sângerarea și 72 h de doze mari de inhibitori ai pompei de protoni
  • Dieulafoy ulcer (Leziunea Dieulafoy sau exulceratio simplex) este o formă rară de ulcer peptic sângerând (ulcus ventriculi); legarea benzii endoscopice mai eficientă în comparație cu electrocoagularea cu o rată de hemostază de peste 90 la sută.
  • Proctita radiogenică (radioterapie-inflamația legată de rect) - ablația prin radiofrecvență (RFA).

Alte note

  • Endoscopia de urgență pentru hemostază este, de asemenea, posibilă și utilă sub agenți antiplachetari sau anticoagulanți.
  • În cazul sângerărilor acute sau al situației instabile din punct de vedere clinic, anticoagularea trebuie suspendată până la endoscopia de urgență.
  • În sângerări gastro-intestinale severe, anticoagulare (NOAKs, vitamina K antagonist) poate fi antagonizat înainte de hemostaza endoscopică.
  • propofol pare a fi sigur ca un sedativ pentru endoscopie de urgență în hemoragia gastro-intestinală.
  • Profilaxia zilnică intravenoasă a stres ulcer (= stres profilaxia) la pacienții cu terapie intensivă cu pantoprazol (40 mg bolus) poate reduce ușor rata sângerărilor gastro-intestinale, dar a fost fără efect asupra mortalității.