Scleroza multiplă: simptome, diagnostic, terapie

Prezentare scurta

• Simptome: De exemplu, tulburări de vedere, tulburări senzoriale (cum ar fi furnicături), paralizie dureroasă, tulburări de mers, oboseală persistentă și epuizare rapidă, tulburări ale golirii vezicii urinare și ale funcțiilor sexuale, probleme de concentrare.
• Diagnostic: istoric medical, examen fizic și neurologic, imagistică prin rezonanță magnetică (RMN), diagnosticare lichid cefalorahidian (LCR), analize de sânge și urină, potențiale evocate dacă este necesar.
• Tratament: Medicamente (pentru terapia recăderii și terapia de progresie), măsuri de terapie simptomatică și reabilitare (fizioterapie, terapie ocupațională, psihoterapie etc.).
• Evoluție și prognostic: Nu se vindecă, dar cursul său poate fi influențat pozitiv de un tratament corect și consistent (mai puține recăderi, progresie mai lentă a bolii, îmbunătățirea calității vieții).

Ce este scleroza multiplă?

Rezultatul sunt diverse plângeri, de exemplu tulburări vizuale și senzoriale, durere sau paralizie. Până acum, scleroza multiplă nu poate fi vindecată. Cu toate acestea, evoluția bolii poate fi influențată favorabil cu medicamente.

Scleroza multiplă – cursuri

Există trei cursuri MS:

• SM recidivantă-remisiva (RRMS): Aceasta este cea mai comună formă de SM. Simptomele SM apar în recidive; între recidive regresează total sau parţial.
• SM primar progresivă (PPMS): De la început, boala progresează constant – simptomele cresc continuu. Cu toate acestea, apar și recidive izolate.

Puteți citi mai multe despre acest lucru în articolul Scleroza Multiplă – Curs.

Sindrom izolat clinic (CIS)

Sindromul izolat clinic (CIS) este termenul folosit de medici pentru a descrie prima manifestare clinică presupusă a sclerozei multiple – adică un prim episod de disfuncție neurologică în concordanță cu SM. Cu toate acestea, deoarece nu sunt îndeplinite toate criteriile de diagnostic, scleroza multiplă nu poate (încă) fi diagnosticată.

Frecvență

Peste două milioane de oameni din întreaga lume suferă de scleroză multiplă. Distribuția bolii variază foarte mult de la o regiune la alta. SM apare cel mai frecvent în Europa și America de Nord.

Care sunt simptomele sclerozei multiple?

Scleroza multiplă mai este numită și „boala cu 1,000 de fețe”, deoarece simptomele variază de la persoană la persoană, în funcție de structurile nervoase afectate de leziuni.

Uneori, însă, boala apare pentru prima dată cu simptome suplimentare sau diferite. Aceste prime semne de scleroză multiplă persistă adesea în continuare. În plus, există adesea și alte simptome.

Prezentare generală a celor mai importante simptome de SM

• Tulburări vizuale, cum ar fi vedere încețoșată, pierderea vederii, durere în timpul mișcărilor oculare din cauza inflamației nervului optic (nevrita optică), vedere dublă din cauza tulburării coordonării mușchilor oculari.
• Paralizie (spasticitate) dureroasă, asemănătoare crampelor, în special la nivelul picioarelor
• Tulburări în coordonarea mișcărilor (ataxie), instabilitate la mers sau atingere
• Oboseală (slăbiciune persistentă semnificativă și epuizare rapidă)
• Tulburări ale golirii vezicii urinare și/sau intestinului (de exemplu, incontinență urinară, retenție urinară, constipație)
• Tulburări de vorbire, vorbire „negru”.
• Tulburări de înghițire
• Tremor ocular involuntar, ritmic (nistagmus)
• Tulburări cognitive precum scăderea atenției, probleme de concentrare, afectarea memoriei pe termen scurt
• Disfuncții sexuale, cum ar fi probleme de ejaculare și impotență la bărbați, probleme de orgasm la femei, scăderea dorinței sexuale (pierderea libidoului) la toate sexele
• Dureri, de exemplu dureri de cap, dureri nervoase (de exemplu sub formă de nevralgie de trigemen), dureri de spate
• Ameţeală

În multe cazuri, căldura intensă (de exemplu, vreme foarte caldă, febră sau o baie fierbinte) agravează temporar simptomele SM. Medicii numesc asta fenomenul Uhthoff.

Cum recunoști o erupție de SM?

• Acestea durează cel puțin 24 de ore.
• Au apărut la cel puțin 30 de zile de la debutul ultimului episod.
• Simptomele nu au fost cauzate de o modificare a temperaturii corpului (fenomenul Uhthoff), de infecție sau de alte cauze fizice sau organice.

Cum este diagnosticată scleroza multiplă?

Prin urmare, SM este un diagnostic de excludere: medicul poate pune diagnosticul de „scleroză multiplă” numai dacă nu poate fi găsită o explicație mai bună pentru simptomele care apar, precum și pentru constatările examenului clinic.

Pentru a clarifica acest lucru, sunt necesari diferiți pași de examinare:

• Luarea istoricului medical
• Examen neurologic
• Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
• Examinarea lichidului cefalorahidian (diagnostic LCR)
• Analize de sânge și urină

Pe lângă istoricul medical, imagistica prin rezonanță magnetică și diagnosticul lichidului cefalorahidian (LCR) sunt deosebit de importante pentru clarificarea posibilei scleroze multiple. Rezultatele lor permit un diagnostic de SM pe baza așa-numitelor criterii McDonald. Acestea au fost revizuite de mai multe ori de la introducerea lor și se preocupă, printre altele, de numărul de recăderi (în cazul bolii recidivante) și de focarele inflamatorii din SNC.

Primul punct de contact atunci când se suspectează scleroza multiplă este medicul de familie. Acesta va îndruma persoana afectată la un specialist, de obicei neurolog, dacă este necesar.

Istoricul medical

Primul pas către un diagnostic de scleroză multiplă este o discuție detaliată între medic și persoana afectată în vederea obținerii unui istoric medical. Întreabă medicul, de exemplu

• care sunt exact simptomele,
• când simptomele individuale au fost observate pentru prima dată.
• dacă persoana afectată sau rudele apropiate suferă de o boală autoimună sau
• dacă există cazuri de scleroză multiplă în familie.

Este important ca pacienții să-i spună medicului despre orice simptome pe care își amintesc, chiar dacă cred că sunt inofensivi sau dacă un simptom a dispărut de mult. Uneori, simptomele care au apărut cu luni sau chiar ani în urmă pot fi identificate retrospectiv ca primele semne ale sclerozei multiple.

Dacă este necesar, nu ezitați să spuneți despre disfuncții sexuale sau probleme cu golirea vezicii urinare sau a intestinului. Aceste informații sunt importante pentru medic! Cu cât descrierile tale sunt mai complete și mai precise, cu atât mai rapid poate evalua dacă scleroza multiplă este de fapt cauza simptomelor tale.

Examen neurologic

• Funcția ochilor și a nervilor cranieni
• Senzație de atingere, durere și temperatură
• Forța musculară și tensiunea musculară
• Coordonare și mișcare
• Interacțiunea conducerii nervoase pentru vezica urinară, rect și organele sexuale
• Reflexe (de exemplu, lipsa reflexelor cutanate abdominale este un semn comun al SM)

Un alt sistem de evaluare a deficitelor neurologice în scleroza multiplă este Scala Compozită Funcțională de Scleroză Multiplă (MSFC). Aici, de exemplu, medicii testează funcționarea brațului utilizând un test pegboard pentru timp („Testul cu găuri cu nouă găuri”) și capacitatea de a merge pe o distanță scurtă de timp („Mers cronometrat de 25 de picioare”).

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)

Criteriile de diagnostic pentru SM recidivantă-remisiva necesită ca aceste focare inflamatorii să apară dispersate spațial și temporal (diseminate). Aceasta înseamnă că trebuie să existe focare de inflamație în SNC în mai mult de o locație și că noi astfel de focare trebuie să se dezvolte în cursul bolii.

Diagnosticarea LCR

Un alt pas important pe calea diagnosticului de scleroză multiplă este examinarea lichidului cefalorahidian (LCR). Pentru a face acest lucru, medicul înțeapă cu atenție canalul măduvei spinării cu un ac fin și gol sub anestezie locală (puncție lombară) pentru a preleva o mică probă de lichid nervos. Se analizează mai detaliat în laborator (diagnostic LCR).

Diagnosticarea LCR poate fi folosită și pentru a clarifica dacă inflamația din sistemul nervos este posibil cauzată de germeni (cum ar fi agenții patogeni ai bolii Lyme) și nu de scleroza multiplă.

Examen neurofiziologic

Pentru a face acest lucru, medicii măsoară diferențele de tensiune electrică care apar atunci când anumite căi nervoase sunt stimulate. Înregistrarea se face cu ajutorul electrozilor, în mare parte prin EEG (electroencefalografie). În contextul diagnosticului MS, următoarele potențiale evocate sunt utile.

Potentialele evocate somato-senzoriale (SSEP): In aceasta procedura, medicul stimuleaza nervii sensibili din piele cu ajutorul curentului electric, de exemplu nervii pentru senzatia tactila.

Potențialele evocate acustice (AEP): AEP implică redarea de sunete către persoana afectată prin căști. Medicii folosesc apoi electrozi pentru a măsura cât de repede sunt transmisi acești stimuli acustici la creier.

Analize de sânge și urină

Parametrii de interes în analiza sângelui includ:

• CBC
• Electroliți precum potasiul și sodiul
• Marker de inflamație proteină C reactivă (CRP)
• Zahăr din sânge
• Valorile ficatului, valorile rinichilor, valorile tiroidei
• Autoanticorpi: anticorpi direcționați împotriva țesuturilor proprii ale corpului, cum ar fi factorul reumatoid, anticorpii antinucleari (ANA), anticorpii antifosfolipidici sau anticoagulantele lupusului

Uneori durează săptămâni, luni sau chiar ani până când diagnosticul de scleroză multiplă este clar stabilit. Căutarea „boala cu 1,000 de nume” seamănă cu un puzzle: cu cât se potrivesc mai multe piese (descoperiri), cu atât mai sigur este cu adevărat SM.

Ce cauzează scleroza multiplă?

În cazul SM, atacul este îndreptat împotriva sistemului nervos central. Celulele de apărare – în special limfocitele T, dar și limfocitele B – provoacă inflamație în zona celulelor nervoase de acolo. Leziunile inflamatorii afectează în principal substanța albă, care conține fibrele nervoase. Cu toate acestea, substanța cenușie este și ea deteriorată, mai ales pe măsură ce boala progresează. Aici se află corpurile celulelor nervoase.

Experții presupun că în SM, printre altele, anumite proteine ​​de pe suprafața tecii de mielină sunt atacate de autoanticorpi. Procesele inflamatorii declanșate în acest fel distrug treptat teaca de mielină, pe care medicii o numesc demielinizare. Extensia nervoasă în sine (axonul) este, de asemenea, deteriorată, uneori direct, în timp ce teaca de mielină este încă intactă.

Ce declanșează reacția autoimună în SM?

Dar de ce sistemul imunitar devine atât de confuz în SM încât își atacă propriul țesut nervos? Experții nu știu exact. Probabil, la cei afectați se reunesc mai mulți factori, care împreună declanșează boala (dezvoltarea bolii multifactoriale).

Factorii genetici

Mai multe observații indică o componentă genetică în dezvoltarea sclerozei multiple.

Pe de o parte, scleroza multiplă apare în grupuri în unele familii: rudele de gradul I ale bolnavilor de SM au un risc crescut de a dezvolta și boala cronică a nervilor.

Într-o anumită măsură, scleroza multiplă este prin urmare ereditară – deși nu boala în sine este moștenită, ci tendința de a dezvolta SM. Doar în combinație cu alți factori (în special factori de mediu, cum ar fi infecțiile) boala izbucnește la unii oameni, bănuiesc experții.

infecţii

Nu se cunoaște încă exact modul în care infecția cu EBV (sau alți agenți patogeni) contribuie la dezvoltarea SM. Este posibil ca, în general, răspunsul sistemului imunitar la infecție să declanșeze dezvoltarea SM la persoanele care sunt predispuse la aceasta.

Stil de viață și mediu

Factorii de mediu și stilul de viață pot juca, de asemenea, un rol în dezvoltarea sclerozei multiple. Cu toate acestea, un stil de viață nesănătos singur nu este suficient pentru a declanșa scleroza multiplă.

Alti factori

Genul joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea SM. Femeile suferă de scleroză multiplă mai des decât bărbații. Experții nu știu încă de ce este așa.

Potrivit studiilor, o dietă „occidentală” bogată în grăsimi și obezitatea asociată cresc riscul de SM. Oamenii de știință discută, de asemenea, un aport crescut de sare de masă și flora intestinală ca alți posibili factori care influențează dezvoltarea SM.

Trăiește cu scleroză multiplă

Fiind o boală cronică și severă, scleroza multiplă prezintă multe provocări pentru cei afectați și familiile acestora. Boala afectează toate domeniile vieții – de la parteneriat, sexualitate și planificare familială, la viața socială și hobby-uri, la educație și carieră.

Citiți mai multe despre modul în care scleroza multiplă afectează viața de zi cu zi a celor afectați și despre cum să îi faceți față în articolul Trăiește cu scleroza multiplă.

Scleroza multiplă: terapie

Terapia sclerozei multiple se bazează pe mai mulți piloni:

• Terapia recidivelor: Acesta este tratamentul acut al recăderilor SM, de preferință cu glucocorticoizi („cortizon”). Alternativ, un tip de spălare a sângelui numit plasmafereză sau adsorbție imună este uneori de ajutor.
• Terapie simptomatică: Aceasta include măsuri pentru atenuarea diferitelor simptome de SM, de exemplu fizioterapie sau medicamente antispastice pentru spasmele musculare dureroase.
• Reabilitare: Scopul reabilitării pentru scleroza multiplă este de a permite celor afectați să se întoarcă la viața lor familială, profesională și socială.

Terapia recidivelor

Este recomandabil să tratați o recidivă SM cât mai curând posibil după apariția simptomelor. Terapia de elecție este administrarea de „cortizon” (glucocorticoid, corticosteroizi). Alternativ, în anumite cazuri se efectuează plasmafereza.

Terapia cu cortizon

De preferință, cortizonul trebuie administrat în doză dimineața deoarece provoacă tulburări de somn la unele persoane. Dacă administrarea intravenoasă de cortizon nu este posibilă pentru o persoană afectată, medicul poate trece la comprimate de cortizon.

Efecte secundare:

Posibilele efecte secundare ale terapiei cu șoc cu cortizon pentru scleroza multiplă includ modificări ușoare ale dispoziției, tulburări de stomac, înroșirea feței și creșterea în greutate, în plus față de tulburările de somn menționate mai sus.

Plasmafereza sau adsorbția imună

O așa-numită plasmafereză (PE) sau adsorbție imună (IA) este luată în considerare dacă:

• după terminarea terapiei cu șoc cortizon, persistă disfuncțiile neurologice invalidante sau

Plasmafereza sau IA este un tip de spălare a sângelui. Folosind un dispozitiv special, sângele este drenat din corp printr-un cateter, filtrat și apoi returnat în corp. Scopul filtrării este de a elimina imunoglobulinele din sânge care sunt responsabile de procesul inflamator în timpul unei erupții de SM.

Nu este clar dacă una dintre proceduri este superioară celeilalte sau dacă ambele sunt la fel de eficiente în scleroza multiplă.

Plasmafereza sau adsorbția imună se efectuează de obicei ca o procedură internată în centre specializate pentru SM, în mod ideal în primele șase până la opt săptămâni de la debutul unei recidive SM. În anumite circumstanțe, PE/IA poate fi, de asemenea, utilă într-o etapă anterioară, de exemplu dacă infuziile de cortizon în doze ultra-mari nu sunt posibile pentru o persoană afectată.

• Tulburări de reglare a tensiunii arteriale
• Leziuni la rinichi
• Simptome de tetanie (tulburări ale funcției motorii și ale sensibilității cauzate de mușchii supraexcitabili, de exemplu sub formă de crampe musculare, furnicături și alte senzații greșite), cauzate de un echilibru perturbat al sărurilor din sânge (electroliți) [în PE].
• Tulburări de coagulare [mai ales în PE].
• Efecte secundare și complicații ale oricărui medicament necesar pentru subțierea sângelui (anticoagulare), cum ar fi tendința crescută de sângerare.
• Iritație mecanică sau complicații precum sângerare sau formare de cheaguri din cauza utilizării cateterelor mari
• Infecții în zona de acces la cateter (până la și inclusiv otrăvirea sângelui)
• Foarte rare: edem pulmonar/insuficiență pulmonară activă legată de transfuzie [cu EP].

Terapia de modificare a cursului

Deși imunoterapia nu este capabilă să vindece scleroza multiplă, poate avea o influență favorabilă asupra evoluției acesteia. Cel mai mare efect este observat în SM recidivantă, adică SM recidivantă-remisiva și SM activă secundar progresivă.

În SPMS inactiv, precum și în SM progresivă primară, eficacitatea imunoterapiei este mai scăzută. Cu toate acestea, utilizarea anumitor medicamente imunoterapeutice este uneori încă utilă.

Tipuri de imunoterapeutice

În prezent, sunt disponibile următoarele imunoterapice pentru tratamentul sclerozei multiple:

• Beta-interferoni (inclusiv PEG-interferon)
• Acetat de glatiramer
• Fumarat de dimetil
• Teriflunomidă
• Modulatori ai receptorilor S1P: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Cladribina
• natalizumab
• Ocrelizumab
• Rituximab (neaprobat pentru scleroza multiplă)
• Alemtuzumab
• Alte imunoterapeutice

Beta-interferoni

Beta-interferonii (de asemenea interferon-beta) aparțin grupului de citokine. Acestea sunt proteine ​​semnal care apar în mod natural în organism, care modulează, printre altele, reacțiile imune. Modul exact în care interferonii beta administrați ca medicament funcționează în scleroza multiplă nu a fost încă clarificat.

Efecte secundare: Cele mai frecvente sunt simptomele asemănătoare gripei, în special la începutul terapiei (cum ar fi dureri de cap, dureri musculare, frisoane, febră). Treptarea terapiei (creșterea lent a dozei) sau administrarea injecției seara ajută parțial la prevenirea acestor plângeri. În plus, administrarea de paracetamol sau ibuprofen antiinflamator cu jumătate de oră înainte de injectare contracarează simptomele asemănătoare gripei.

La persoanele cu depresie preexistentă, tratamentul cu interferoni beta poate exacerba depresia.

Adesea, persoanele sub terapie cu interferon dezvoltă o deficiență de granulocite și trombocite neutrofile, precum și niveluri crescute ale transaminazelor din sânge.

În plus, anticorpii neutralizanți se dezvoltă uneori împotriva medicamentului în timpul tratamentului cu interferon beta, ceea ce face ca acesta să își piardă eficacitatea.

Acetat de glatiramer

GLAT se injectează sub piele o dată pe zi sau de trei ori pe săptămână, în funcție de doză.

Reacții adverse: Foarte des, injecțiile cu GLAT provoacă reacții locale la locul injectării (roșeață, durere, formare de baltă, mâncărime). Adesea există o lipoatrofie locală deranjantă din punct de vedere cosmetic, adică pierderea țesutului adipos subcutanat. Pielea devine deprimată în zonele afectate.

Teriflunomidă

Teriflunomida are un efect imunosupresor. Inhibă formarea unei enzime care este importantă pentru creșterea rapidă a celulelor (proliferarea celulară), în special în limfocite. Aceste celule albe din sânge sunt implicate în răspunsurile imune patologice în scleroza multiplă.

Persoanele cu SM iau teriflunomidă o dată pe zi sub formă de tablete.

Efectele tipice ale terapiei cu teriflunomidă sunt o scădere a globulelor albe și a trombocitelor. În plus, alte modificări ale hemogramei apar ca efecte secundare frecvente (lipsa neutrofilelor, anemie). Infecțiile, cum ar fi cele ale tractului respirator superior, sau herpesul labial sunt, de asemenea, frecvente.

Ocazional, cu teriflunomidă se dezvoltă tulburări ale nervilor periferici (neuropatii periferice), cum ar fi sindromul de tunel carpian.

Fumarat de dimetil

Ingredientul activ se administrează de două ori pe zi sub formă de capsulă.

Efecte secundare: Cel mai frecvent, ingestia de DMF provoacă mâncărime, o senzație de căldură sau „înroșire” (roșeață a pielii asemănătoare convulsiilor cu o senzație de căldură), simptome gastrointestinale (cum ar fi diaree, greață, durere în abdomen) și o lipsă de limfocite (limfopenie). Reducerea acestor celule imune importante îi face pe cei care suferă mai susceptibili la infecții.

Luarea de fumarat de dimetil crește, de asemenea, incidența zosterului. În plus, există un risc crescut de urie proteică - o excreție crescută de proteine ​​în urină.

fingolimod

Ingredientul activ se administrează o dată pe zi sub formă de capsulă.

Efecte secundare: Datorită mecanismului de acțiune descris, o deficiență de limfocite (limfopenie) este un efect tipic al terapiei.

Foarte des apar gripa și sinuzita sub Fingolimod, bronșită, Kleienpilzflechte (formă de ciupercă a pielii) și infecții cu herpes. Uneori se observă și criptococoză (o infecție fungică), cum ar fi meningita criptococică.

Un efect secundar grav, dar care apare doar ocazional, al fingolimodului este edemul macular. Această boală oculară poate duce la orbire dacă este lăsată netratată.

Un alt efect nedorit al terapiei cu fingolimod este riscul crescut de apariție a anumitor tipuri de cancer: de exemplu, cancerul bazocelular, o formă de cancer de piele albă și, ocazional, cancerul de piele neagră (melanomul malign) se dezvoltă frecvent sub fingolimod.

În plus, au existat cazuri individuale de tablou clinic neurologic cu umflare a creierului (sindrom de encefalopatie reversibilă posterioară), tablou clinic cu reacție imună excesivă necontrolată (sindrom hemofagocitar) și cursuri atipice de scleroză multiplă sub fingolimod.

Siponimod

Siponimod se administrează zilnic sub formă de tablete.

Înainte de începerea terapiei, este necesară o examinare genetică a persoanei afectate. Aceasta presupune analiza factorilor genetici care influenteaza metabolismul substantei active in organism. Pe baza rezultatelor, medicul decide cum trebuie administrat siponimod și dacă pacientul trebuie să-l primească.

Ozanimod

Ozanimod este un alt modulator al receptorului S1P utilizat pentru terapia MS. Se ia o dată pe zi sub formă de capsulă.

Ponesimod

În UE, un al patrulea modulator al receptorului S1P a fost aprobat pentru terapia sclerozei multiplă recidivante-remisiva în mai 2021: Ponesimod. Ca și ceilalți reprezentanți ai acestei clase de agenți, se ia o dată pe zi.

Efecte secundare: Cele mai frecvente efecte secundare includ infecții ale tractului respirator superior, enzime hepatice crescute și hipertensiune arterială. Alte reacții adverse includ infecții ale tractului urinar și dificultăți de respirație (dispnee).

Cladribina

Terapia cu cladribină pentru scleroza multiplă constă în două cicluri de terapie care se întind pe doi ani. Două faze de dozare pe termen scurt sunt programate pe an: în două luni consecutive, pacientul ia una până la două comprimate de cladribină în fiecare dintre patru până la cinci zile.

De asemenea, infecțiile grave au apărut mai des în studiile efectuate la pacienții cu SM tratați cu cladribină decât la participanții cărora li s-a administrat placebo. În cazuri individuale, astfel de infecții au dus la moarte.

În plus, s-a descoperit că cancerul se dezvoltă mai frecvent în studiile clinice și în urmărirea pe termen lung a persoanelor sub terapie cu cladribină.

natalizumab

De obicei, natalizumab este administrat sub formă de perfuzie la fiecare patru săptămâni.

Reacții adverse: Reacții adverse foarte frecvente sunt infecții ale tractului urinar, rinofaringită, dureri de cap, amețeli, greață, oboseală (oboseală excesivă) și dureri articulare numite. Adesea se dezvoltă urticarie (urticarie), vărsături și febră. Ocazional, apar reacții alergice severe la medicament.

O altă complicație infecțioasă rară a terapiei cu natalizumab este infecțiile asociate cu virusul herpes.

Ocrelizumab

Ocrelizumab este, de asemenea, un anticorp modificat genetic. Aparține așa-numiților anticorpi anti-CD20, deoarece se leagă de o proteină specifică de suprafață (CD20) a limfocitelor B, ceea ce duce la dizolvarea acestora. Limfocitele B sunt implicate în deteriorarea tecilor nervoase (tecile de mielină) și în procesele celulelor nervoase în scleroza multiplă.

Reacții adverse: Cel mai frecvent efect secundar sunt reacțiile la perfuzie (de exemplu, mâncărime, erupții cutanate, greață, vărsături, dureri de cap, febră, frisoane, creștere ușoară sau scădere a tensiunii arteriale). Ele sunt de obicei ușoare.

Au fost observate câteva cazuri de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP) la pacienții cu SM care au trecut recent la ocrelizumab. Majoritatea acestora au fost tratate anterior cu natalizumab (vezi mai sus).

Ofatumumab

Ofatumumab este un alt anticorp anti-CD20. Persoanele cu scleroză multiplă se injectează ei înșiși substanța activă sub piele folosind un stilou injector (pen) gata de utilizare. Terapia este inițiată cu trei injecții la intervale de șapte zile. După o pauză de o săptămână, urmează următoarea injecție și apoi încă o dată la patru săptămâni.

Ca și în cazul tuturor anticorpilor anti-CD20, există un risc general ca infecțiile oportuniste să apară sau ca o infecție cu hepatită B care s-a vindecat să se aprindă.

rituximab

Rituximab este, de asemenea, un anticorp anti-CD20 și este uneori utilizat în tratamentul sclerozei multiple. Cu toate acestea, nu este aprobat oficial pentru această indicație (nici în UE și nici în Elveția).

Puteți citi mai multe despre utilizarea, efectele secundare și interacțiunile rituximabului aici.

Alemtuzumab

Substanța activă se administrează sub formă de perfuzie – în cinci zile consecutive în primul an și în trei zile consecutive un an mai târziu. Dacă este necesar, se mai poate administra alemtuzumab a treia și a patra oară în trei zile consecutive, în fiecare caz la un interval minim de 12 luni de la administrarea anterioară. Prin urmare, în total, sunt posibile maximum patru cicluri de terapie.

După ce au devenit cunoscute noi efecte secundare, unele dintre ele severe, utilizarea alemtuzumabului a fost restricționată și legată de anumite măsuri de precauție. Aceste reacții adverse includ noi boli mediate imun (cum ar fi hepatita autoimună, hemofilia A) și efecte secundare cardiovasculare acute (cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, hemoragia pulmonară), care au apărut până acum în principal la una până la trei zile după o perfuzie de alemtuzumab.

Alte imunoterapeutice

Mitoxantrona: Acest medicament imunosupresor este aprobat în UE și Elveția pentru tratamentul sclerozei multiple. Cu toate acestea, din cauza situației proaste de studiu și a toxicității sale ridicate, este utilizat doar ca medicament de rezervă în cazuri excepționale. Cele mai grave efecte secundare ale sale includ afectarea inimii și un risc crescut de cancer de sânge (leucemie).

Ciclofosfamidă: Acest agent imunosupresor se administrează și în cazuri rare în scleroza multiplă, deși nu are aprobare în acest scop și eficacitatea sa în această boală nu a fost suficient dovedită. Prin urmare, aici se aplică același lucru ca și pentru metotrexat: ciclofosfamida trebuie administrată numai la pacienții care au o boală secundară în plus față de SM care necesită tratament cu acest agent. Puteți afla mai multe despre ciclofosfamidă aici.

Până în prezent, un singur medicament a fost aprobat pentru tratamentul sclerozei multiple primare progresive – ocrelizumab. Conform ghidului actual, medicii ar trebui să utilizeze și rituximab dacă este cazul, chiar dacă acesta nu are aprobare pentru scleroza multiplă (utilizare off-label, adică în afara aprobării sale).

În cazuri individuale, însă, imunoterapia adecvată este justificată și la această grupă de vârstă (limitată la doi ani) dacă gradul de dizabilitate crește rapid la o persoană afectată și pierderea independenței este iminentă.

Imunoterapia în SM secundar progresivă (SPMS)

Doar în cazuri excepționale, medicul trebuie să prescrie mitoxantrona pentru SPMS activ, deoarece acest agent provoacă uneori efecte secundare considerabile (vezi mai sus).

Imunoterapia în sindromul clinic izolat (CIS).

Persoanele care prezintă o recidivă cu simptome de scleroză multiplă pentru prima dată fără a îndeplini toate criteriile de diagnostic pentru SM ar trebui să primească imunoterapie. Cu toate acestea, doar unii interferoni beta și acetat de glatiramer au fost aprobați pentru tratamentul unui astfel de sindrom izolat clinic (CIS).

Durata imunoterapiei

Prin urmare, după o anumită perioadă de timp, medicul și persoana afectată înșiși ar trebui să decidă împreună dacă doresc să întrerupă imunoterapia pe bază de probă.

Există o durată a priori limitată a terapiei pentru alemtuzumab (maximum patru cicluri de terapie) și cladribină (maximum două cicluri de terapie). Dacă pacienții nu prezintă nicio activitate a bolii după încheierea unui astfel de tratament, medicul nu trebuie să prescrie inițial alte imunoterapice. Cu toate acestea, sunt recomandate controale regulate.

Alte terapii

Celulele stem din sânge sunt obținute din corpul persoanei afectate – adică celule stem care dau naștere diferitelor celule sanguine. Sistemul imunitar este apoi distrus cu medicamente, cum ar fi cele utilizate în chimioterapia cancerului. Persoana afectată primește apoi celulele stem care au fost îndepărtate anterior înapoi printr-o perfuzie. Acestea formează apoi un nou sistem hematopoietic – și astfel, de asemenea, un nou sistem imunitar celular.

În Germania, Austria și alte țări ale UE, aHSCT nu este în prezent aprobat pentru tratamentul SM, dar este în alte țări (de exemplu, Suedia). În Elveția, aHSCT a primit aprobarea pentru terapia SM în 2018, cu anumite condiții.

Dacă există o deficiență dovedită de vitamina D, este logic să o compensăm, de exemplu cu un preparat de vitamina D. Luarea unui astfel de preparat poate fi luată în considerare și dacă nu există o deficiență de vitamina D. Cu toate acestea, ar trebui să fie clar pentru cei afectați că aportul de vitamina D nu s-a dovedit încă a avea o influență pozitivă asupra evoluției sclerozei multiple.

Terapia simptomatică

Scleroza multiplă provoacă o mare varietate de simptome. Măsurile direcționate ajută la atenuarea acestor simptome și astfel îmbunătățirea calității vieții celor afectați. Prin urmare, terapia simptomatică este o parte indispensabilă a terapiei pentru scleroza multiplă. Pe lângă medicație, include și măsuri non-medicamentale precum kinetoterapie, terapie ocupațională, logopedie și psihoterapie.

Kinetoterapie

Spasticitatea – mușchii încordați din punct de vedere patologic, rigizi, înghețați, care adesea dor și – este un simptom comun al sclerozei multiple. Terapia fizică regulată poate ameliora spasticitatea și efectele acesteia.

Persoanele care suferă de tulburări de coordonare a mișcărilor (ataxii) din cauza SM beneficiază și de kinetoterapie regulată. Scopul aici este de a promova coordonarea.

Este adesea util pentru persoanele cu SM să efectueze în mod regulat acasă diferitele exerciții pe care le practică împreună cu kinetoterapeutul (de exemplu, antrenamentul podelei pelvine sau exerciții pentru spasme musculare). Terapeutul oferă instrucțiuni adecvate pentru antrenament independent.

Ergoterapie

De exemplu, terapia ocupațională este recomandată pentru tulburările de coordonare a mișcării (ataxie) și tremorurile involuntare, ritmice. Cu ajutorul terapeutului, persoanele afectate practică, printre altele, mișcări normale care economisesc energie și antrenează apucarea țintită a obiectelor. În cazul unui handicap existent, ei învață și cum să-l facă față și trec la „mișcări de substituție.

Terapia cu ergoterapie, de obicei, nu inversează defecțiunile corpului și ale creierului. Dar îi ajută pe cei afectați să rămână independenți cât mai mult posibil. Pentru a face acest lucru, persoanele cu SM au nevoie de răbdare și trebuie să practice - cu și fără terapeuți.

Medicamente pentru simptome

Dacă este necesar, medicii folosesc, de asemenea, medicamente pentru a ameliora diferitele simptome de SM - de obicei însoțind măsuri non-medicamentale. Cateva exemple:

• Medicamente anti-spasticitate (cum ar fi baclofen, tizanidina) pentru spasticitate.
• Anticolinergice (de exemplu, clorură de trospium, tolterodină, oxibutinină) pentru vezica urinară hiperactivă
• Desmopresină pentru urinarea pe timp de noapte (nicturie) sau urinare frecventă cu de obicei doar cantități mici de urină (polakiurie)
• Calmante, de exemplu pentru durerile de cap și durerile nervoase
• Inhibitori PDE-5 (cum ar fi sildenafil) pentru disfuncția erectilă
• Antidepresive (în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, ISRS) pentru stările depresive

Reabilitare

În acest scop, medicii și terapeuții încearcă, de exemplu, să elimine sau cel puțin să îmbunătățească deficiențele existente în activitățile de zi cu zi (de exemplu, mersul pe jos, îmbrăcarea sau igiena personală).

În consecință, medicii ar trebui să ofere reabilitare persoanelor cu SM în următoarele situații:

• În caz de afectare persistentă, semnificativă din punct de vedere funcțional, după o recădere a SM.
• Când există o amenințare de pierdere a funcțiilor importante și/sau a independenței și/sau o creștere semnificativă a disfuncției fizice sau psihosomatice în cursul bolii
• Când există amenințarea de pierdere a integrării sociale și/sau profesionale
• Pentru persoanele cu dizabilități severe cu SM, cu obiective de tratament clar definite și nevoia de îngrijire interdisciplinară

Multi-saptamani si multimodal

Pentru a atinge aceste obiective, este nevoie de o reabilitare multi-săptămânală și multimodală. „Multimodal” înseamnă că programul de dezintoxicare este compus din diferite blocuri – adaptate individual fiecărei persoane afectate. Elementele de bază comune ale reabilitării SM includ:

• Fizioterapie
• Ergoterapie
• terapia de vorbire
• Tehnici de management al bolii
• Activarea îngrijirii terapeutice pentru a promova abilitățile de viață de zi cu zi
• Instruire și informare cu privire la boală, terapie și alte aspecte

Ambulator sau internat

În principiu, reabilitarea SM este posibilă în regim ambulatoriu sau internat în unități de reabilitare adecvate. Decisive în cazul individual sunt amploarea deficiențelor existente și obiectivele individuale de reabilitare.

Uneori este util un tratament într-o clinică specializată pentru scleroza multiplă, unde este posibilă o terapie multimodală intensivă suplimentară (tratament complex SM). Este cazul simptomelor complexe sau bolilor concomitente, care trebuie clarificate din punct de vedere medical prompt sau necesită măsuri suplimentare de tratament medical.

Metode de vindecare complementare și alternative

Metodele de vindecare complementare și alternative trezesc adesea un interes deosebit în rândul persoanelor cu boli cronice precum scleroza multiplă. Homeopatie, plante medicinale (fitoterapie), acupunctură – mulți oameni își pun mari speranțe în aceste și alte metode.

Eficacitatea metodelor de vindecare complementare și alternative (în general sau pentru scleroza multiplă) nu este de obicei dovedită științific. Pot exista și riscuri asociate cu unele metode.

Următorul tabel prezintă o selecție de proceduri alternative/complementare utilizate în scleroza multiplă:

Metodă	Evaluare
Acupunctura	Foarte des folosit ca supliment (complementar) terapiei SM. Încercarea de a calma durerea cu ea, de exemplu, poate fi utilă.
presopunctură	Același lucru este valabil și pentru acupunctură.
Îndepărtarea amalgamului
Anumite diete	Nicio dietă nu s-a dovedit a avea un efect pozitiv asupra cursului și simptomelor SM. Experții recomandă în general o dietă variată, echilibrată, cu multe legume proaspete, fructe, pește și grăsimi nesaturate, dar puțină carne și grăsimi.
Terapia cu venin de albine (terapia Api)
Combinații de enzime / terapie enzimatică Terapie enzimatică	Ar trebui să descompună complexele imune care cauzează boli Complexele imune. Cu toate acestea, un studiu pe scară largă nu a reușit să demonstreze eficacitatea în SM.
Terapie cu celule proaspete	Risc de alergii severe (până la insuficiență circulatorie) și risc de infecție. Prin urmare, considerat periculos și nerecomandat!
Homeopatie
Imunaumentare (întărirea răspunsului imun)	Prezintă un risc de infecție și alergie și un risc de agravare a SM. Prin urmare, este periculos și nu este recomandabil!
Terapia intratecală cu celule stem	Injectarea celulelor stem proprii ale corpului în canalul spinal. Prezintă riscul de reacții adverse severe până la letale. Prin urmare, este periculos și nu este recomandabil!
Venin de sarpe	Prezintă riscul de alergii severe. Prin urmare, considerat periculos și nerecomandat!
Implantarea creierului de porc în peretele abdominal
Tai Chi	Exercițiile, efectuate lent și deliberat, pot avea un efect pozitiv asupra unor simptome de SM, cum ar fi tulburarea coordonării mișcărilor Coordonarea mișcării (ataxie).
Qigong-ul	Face parte din Medicina Tradițională Chineză (MTC). Exercițiile au un efect de eliberare a stresului și de relaxare, care poate sprijini terapia SM.
Terapia cu oxigen hiperbar (oxigen hiperbaric)	Ar trebui să oprească progresia SM, dar acest lucru nu a fost dovedit în studii.
varietate de tămâie
Tămâia	Acțiune antiinflamatoare. Rezultate bune în bolile inflamatorii intestinale și artrita reumatoidă. Nu există studii privind eficacitatea în SM.
yoga	Diferitele exerciții (cum ar fi pentru mișcare, coordonare, relaxare) pot avea un efect pozitiv asupra simptomelor precum spasticitatea și oboseala.

Evoluția bolii și prognosticul

Cu toate acestea, nu este posibil să se prezică care va fi prognosticul pentru scleroza multiplă în cazuri individuale. Cu toate acestea, există câteva indicii. De exemplu, următorii factori vorbesc pentru o evoluție destul de nefavorabilă a bolii:

• Genul masculin
• Debutul mai târziu al bolii
• Debutul bolii cu simptome multiple
• Simptome motorii precoce, simptome cerebeloase, cum ar fi tremor de intenție, sau simptome sfincterului, cum ar fi incontinența urinară.
• Frecvență mare de tracțiune

Un lucru este cert: evoluția bolii poate fi influențată pozitiv dacă persoana afectată primește un tratament profesionist și consistent, precum și sprijin din partea mediului său social. La fel de importantă este cooperarea pacientului în diferitele măsuri de terapie. Cu toate acestea, este necesar un simț al proporției: dacă pacienții sunt prea ambițioși și doresc „prea mult”, puterea lor limitată se uzează și rezervele lor de energie sunt epuizate prematur.