Pacienții în stadii avansate de cancer sau cu alte boli grave suferă adesea de dureri severe, împotriva cărora măsurile simple precum aplicarea la rece sau la căldură nu mai sunt eficiente. Utilizarea unor analgezice eficiente (analgezice) este atunci necesară. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a elaborat o schemă pas cu pas pentru această terapie a durerii pe bază de medicamente, care are scopul de a ajuta medicii să trateze pacienții în mod optim în funcție de nevoile acestora.
Terapia durerii: regula ADN-ului OMS
Experții OMS recomandă așa-numita regulă ADN pentru terapia durerii pe bază de medicamente:
- D = Pe cale orală: Ar trebui să se acorde prioritate analgezicelor orale ori de câte ori este posibil (de exemplu, în comparație cu analgezicele care trebuie injectate). Administrarea prin anus (rectal), sub piele (subcutanat) sau ca perfuzie într-o venă (intravenoasă) trebuie luată în considerare dacă administrarea orală nu este posibilă.
- N = După ceas: Analgezicele trebuie administrate la intervale fixe în funcție de durata de acțiune – întotdeauna când efectul administrării anterioare se termină.
- A = Regimul analgezic: La prescrierea analgezicelor, trebuie luat în considerare așa-numitul regim în etape ale OMS.
Schema de terapie a durerii pas cu pas al OMS
Calmante de nivel 1
Primul nivel prevede analgezice simple – așa-numitele analgezice non-opioide, adică analgezice care nu sunt asemănătoare morfinei. Spre deosebire de opioidele de nivel 2 și 3 ale OMS, analgezicele non-opioide nu au efect narcotic (anestezic) și nu afectează capacitatea de percepție a pacientului. De asemenea, nu prezintă un risc de dependență. Unele dintre aceste analgezice sunt, prin urmare, disponibile fără prescripție medicală.
Exemple de analgezice non-opioide sunt paracetamolul, metamizolul și așa-numitele AINS (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene) precum acidul acetilsalicilic (ASA), diclofenacul și ibuprofenul. Au grade diferite de efecte analgezice (ameliorarea durerii), antipiretice (reducerea febrei) și antiinflamatoare (antiflogistice).
Cu toate acestea, paracetamolul și acidul acetilsalicilic nu sunt potrivite pentru utilizare în durerea tumorală, conform ghidurilor de practică curente ale Societății Germane pentru Medicina Durerii.
Atunci când se administrează analgezice non-opioide, trebuie să se țină seama de așa-numitul efect de plafon: peste o anumită doză, calmarea durerii nu mai poate fi crescută – cel mult, riscul de reacții adverse crește apoi pe măsură ce doza este crescută în continuare.
Calmante de nivel 2
Potrivit OMS, al doilea nivel de terapie a durerii implică analgezice opioide slabe până la moderat puternice, cum ar fi tramadolul, tilidina și codeina. Opioidele sunt bune analgezice, dar au un efect narcotic, ceea ce înseamnă că pot afecta percepția și pot crea dependență. Alte efecte secundare ale opioidelor slab eficiente includ constipație, greață, vărsături, amețeli și oboseală.
Potrivit Societății Germane pentru Medicina Durerii, tramadolul și tilidina ar trebui administrate pe termen scurt timp de zile sau săptămâni înainte de a trece la un preparat de nivel III.
O combinație de opioide slabe cu analgezice de prim nivel poate fi utilă, deoarece au un mod de acțiune diferit față de opioide. Acest lucru poate îmbunătăți semnificativ efectul general de calmare a durerii.
Ca și în cazul analgezicelor de prim nivel, efectul de plafon poate apărea și în cazul opioidelor slabe.
Calmante de nivel 3
Dacă este necesar, opioidele puternice pot fi administrate împreună cu analgezice de prim nivel. Cu toate acestea, acestea nu trebuie combinate între ele (de exemplu, morfină și fentanil) sau cu opioide slabe de al doilea nivel.
Aproape toate opioidele puternice provoacă constipație persistentă ca efect secundar. Greața și vărsăturile sunt, de asemenea, frecvente. Alte reacții adverse includ depresie respiratorie, sedare, mâncărime, transpirație, uscăciune a gurii, retenție urinară sau contracții musculare involuntare. Majoritatea reacțiilor adverse apar la începutul tratamentului și atunci când doza este crescută.
Co-analgezice și adjuvanți
În toate etapele terapiei durerii OMS, pot fi administrate așa-numitele co-analgezice și/sau adjuvanți în plus față de analgezice.
Co-analgezicele sunt substanțe active care nu sunt considerate în primul rând analgezice, dar au totuși un efect analgezic bun în anumite forme de durere. De exemplu, se administrează antispastice (anticonvulsivante) pentru durerea spasmodică sau colică. Antidepresivele triciclice pot ajuta la durerea cauzată de afectarea nervilor (durere neuropatică), care este însoțită de disconfort și adesea o senzație de arsură.
Calmante eficiente
Opioidele sunt cele mai eficiente analgezice în îngrijirea paliativă. Cu toate acestea, terapia durerii cu aceste ingrediente active extrem de puternice prezintă riscuri: opioidele pot crea dependență – nu atât din punct de vedere psihologic, cât și fizic (fizic). Există un risc deosebit de dependență cu opioidele puternice, adică analgezicele de nivel 3 OMS, care sunt, prin urmare, supuse Legii asupra narcoticelor (Germania, Elveția) și Legii asupra stupefiantelor (Austria): prescrierea și eliberarea acestora sunt, prin urmare, foarte strict reglementate.
În schimb, opioidele slab eficiente de nivel 2 OMS (cel puțin până la o anumită doză) pot fi prescrise pe bază de prescripție obișnuită – în afară de tilidină: datorită potențialului său ridicat de abuz, medicamentele care conțin tilidină cu eliberare rapidă a ingredientul activ (adică în principal picături și soluții) intră sub incidența Legii Narcoticelor sau a Legii Narcotic Drugs.
Sedare paliativă
În medicina paliativă, sedarea este reducerea nivelului de conștiență al unui pacient cu medicamente (în cazuri extreme, chiar până la pierderea cunoștinței). Poate fi un efect secundar al ameliorării durerii cu opioide sau poate fi indus în mod deliberat pentru a scuti pe cât posibil pacienții durerile insuportabile, anxietatea și alte stresuri în ultima fază a vieții. În al doilea caz, medicii numesc acest lucru „sedare paliativă”. În trecut, termenul „sedare terminală” era folosit și pentru că se temea că sedarea ar scurta viața pacientului. Cu toate acestea, nu este cazul, așa cum au arătat acum studiile.
Dacă este posibil, sedarea paliativă trebuie utilizată numai cu acordul pacientului și numai dacă simptomele acestuia nu pot fi atenuate în alt mod.
Pentru sedare pot fi utilizate diferite grupe de medicamente: benzodiazepine (cum ar fi midazolamul), neuroleptice (cum ar fi levomepromazina) sau narcotice (anestezice precum propofolul). Sedarea paliativă poate fi continuă sau intermitentă, adică cu întreruperi. Acesta din urmă este de preferat deoarece are avantajul că pacientul experimentează perioade de veghe între ele, ceea ce face posibilă comunicarea.
Îngrijiri paliative: terapia durerii evaluată cu atenție
Acest lucru se aplică și în special în ceea ce privește riscul de dependență (și riscul altor reacții adverse grave) cu opioide. Scopul medicinei paliative este de a face ultima fază a vieții cât mai confortabilă pentru persoanele grav bolnave. Terapia durerii cu opioide este uneori singura modalitate de a atinge acest obiectiv – în consultare cu pacientul și rudele acestuia.
