Boala arterială coronariană: teste de diagnostic

Diagnosticul dispozitivului medical se bazează pe istoricul pacientului, orice simptome și rezultatele diagnosticului de laborator

Diagnostic obligatoriu

  • Electrocardiogramă în repaus (ECG în repaus cu 12 conductoare) - Indicații:

    [Infarct miocardic/inimă atac: noi patice Q-spike? Cota segmentului ST? ; aritmii ventriculare complexe?] Wg. cota tranzitorie a segmentului ST vezi mai jos „Note suplimentare”.

  • Exercițiu ECG (electrocardiogramă în timpul exercițiului, adică sub activitate fizică / exerciții ergometrice) - Indicații: Pentru probabilitatea de testare intermediară (VTW; 15-85%) a bolii coronariene (CAD) în funcție de sex, vârstă și simptome clinice; înainte de a începe un program de fitness; nu utilizați procedura dacă VTW pentru prezența CAD stenozantă depășește 65% Contraindicații: pacienți cu sindrom WPW, stimulare a stimulatorului cardiac (VVI / DDD), depresie a segmentului ST în repaus> 1 mm sau bloc de ramură stângă (evaluabilitate tolerată datorită de segmente ST) → efectuați imagistica aici [dovezi ale bolii coronariene (CAD) în ECG de efort:
    • Segment ST:
      • Scăderi ST descendente sau orizontale care apar recent (≥ 0.1 mV, 80 msec după punctul J).
      • Segment ST ascendent (depresiune ≥ 0.15 mV, 80 msec după punctul J).
    • Simptome clinice ale CHD: anghină (piept etanşeitate, inimă durere) și / sau dispnee (respirație scurtă).

    Durata examinării: în funcție de nivelul de stres până la 15 minute.

  • Ecocardiografie (ecou; ecografie cardiacă) - indicații:
    • Dovezi ale ventriculului stâng hipertrofia (clasa IIb).
    • ECG de repaus patologic
    • Suflet inimii suspectat de Vitium (defect cardiac)
    • Indicarea insuficienței cardiace (insuficiență cardiacă)

    [CHD: dovezi ale unei anomalii a mișcării regionale reversibile, inductibile la efort, secundare ischemiei miocardice / perfuzie slabă a miocardului] Durata examinării: 20 până la 30 de minute.

Diagnostic opțional (în funcție de simptomatologie sau probabilitatea pre-test).

  • CT angiografie coronariană (procedură radiologică care folosește agenți de contrast pentru a vizualiza lumenul (interiorul) artere coronare (arterele care înconjoară inimă într-o formă de coroană și aprovizionare sânge la mușchiul inimii)), angiografie MR dacă este necesar - pentru a evalua funcția cardiacă regională și globală și rezerva de flux fracțional (FFR). FFR indică raportul dintre tensiunea arterială medie distală de stenoză și presiunea aortică medie; considerat o metrică care oferă o indicație a cât de mult o stenoză (îngustare) restricționează fluxul de sânge în vasul coronarian (vasul cardiac); standard de aur pentru analiza stenozei coronare; măsurat utilizând un fir intracoronar de măsurare a presiunii; gradul recomandării: clasa 1a); indicații:
    • Probabilitate pretest: CAD stabil / CAD stenozant (intermediar).
    • Pacienții care au dezvoltat un sindrom coronarian acut.
    • Pacienții care suferă de angină persistentă sub tratament medicamentos orientat
    • Pacienți cu rezultate patologice ale examinărilor neinvazive.
    • Pacienții care au supraviețuit unui stop cardiac brusc sau unei aritmii ventriculare care pun viața în pericol
    • Pacienții cu simptome cronice insuficienţă cardiacă (insuficiență cardiacă) cu status coronarian necunoscut sau progresie Va (progresie) a CHD.

    Notă: Numărul de angiografii coronariene pur diagnostice poate fi redus foarte mult prin estimarea rezervei de flux fracțional (FFR; aur standard pentru analiza stenozei coronariene / vasoconstricției cardiace) utilizând scanări CT multislice (FFR-CT). Procedura poate fi, de asemenea, utilizată pentru imagistica funcțională neinvazivă, evaluând perfuzia miocardică. Institutul Național pentru Excelență Clinică (NICE) din Regatul Unit declară procedura ca fiind primul test de diagnosticare a bolii cardiovasculare clinice pentru clinic tipic sau chiar atipic anghină simptome, precum și pentru modificări tipice ale ECG ale anginei. Conform ghidului ESC, procedura are cea mai mare sensibilitate (procentul pacienților bolnavi la care boala este detectată prin utilizarea testului, adică apare un rezultat pozitiv al testului) cu 95-99%. Durata examinării: mai puțin de 5 minute.

  • Proceduri funcționale recomandate de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) și Societatea Europeană de Ateroscleroză (EAS) pentru diagnostic neinvaziv la pacienții cu probabilitate intermediară de CHD cronică:
    • Ecocardiografie de stres - Pentru a detecta sau exclude perfuzia redusă indusă de stres (anomalii ale mișcării peretelui?); conform ghidului ESC, procedura are cea mai mare specificitate (probabilitatea ca indivizii sănătoși care nu au boala în cauză să fie identificați ca sănătoși în test) la 92-95%. Notă: vezi mai jos „În continuare terapie”Comentează pacienții la care stres ECG indică CHD (+ ECG), dar nu sunt detectate anomalii ale mișcării peretelui (WBS) în ecoul stresului (-echo).
    • miocardica scintigrafie (SPECT - Emisie de fotoni unici Tomografie computerizata; Perfecție miocardică SPECT) - evaluarea perfuziei miocardice (sânge curge spre miocardului/ mușchiul cardiac) și fracția de ejecție; Tipuri de stres sunt - ca în exercitarea ECG și ecocardiografie de stres - stres fizic prin ergometrie (bicicletă sau bandă de alergat) sau, alternativ, în caz de limitări fizice, stres farmacologic cu vasodilatatoarele (adenozină or regadenoson) sau, în cazuri mai rare, cu dobutamină dacă există contraindicații la vasodilatatoare Procedura este un instrument adecvat pentru evaluarea preliminară a pacienților cu stabile anghină pectoral. Are o sensibilitate ridicată de 90-91% conform ghidurilor ESC. Durata examinării: până la 4 ore, cu pauze mai lungi între ele.
    • Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (RMN de stres; dobutamină RMN; RMN de perfuzie a stresului) - pentru probabilitatea de testare intermediară a CHD, dacă sunt prezente oricare dintre următoarele modificări ale ECG: Ritm ventricular datorat ritmului sau blocului de ramură stânga ergometrie pentru depistarea precoce a pacienților cu risc crescut de infarct; RMN prin perfuzie de stres implică aplicarea în bolus a MR agent de contrast în timpul perfuziei unui vasodilatator (adenozină or regadenoson) și înregistrarea trecerii prin inimă cu secvențe ultrarapide de MR. [Rata de incidență crescută semnificativ pentru evenimentele de infarct miocardic și deces cauzat cardiovascular la pacienții cu dovezi de ischemie / dovezi ale perfuziei reduse la RMN] Durata studiilor
      • RMN de perfuzie a stresului: 20 până la 30 de minute.
      • RMN Dobutamină: 40 până la 60 de minute
    • Studiu de perfuzie miocardică cu adenozină or dipiridamol pentru a studia perfuzia sau mișcarea peretelui (în funcție de abordarea de studiu).
    • Tomografie cu emisie de pozitroni (PET; perfuzie miocardică PET) cu radiofarmaceutic 18F-sodiu fluorură (18F-NaF) pentru măsurarea perfuziei cardiace.
      • Procedură preventivă pentru detectarea plăcilor cu risc aterosclerotic de artere coronare.
      • Este deosebit de potrivit pentru pacienții cu boală multivessel
  • Pe termen lung electrocardiogramă - pentru o mai bună evaluare a aritmiilor.
  • cardio-tomografie computerizată (cardio-CT), inclusiv măsurarea coronariană arteră calcificare (CAC; scanare CAC) - depistarea precoce a sclerozei coronare (scor CAC; calciu scor pentru estimarea riscului) Indicații: Pacienți cu risc scăzut până la mediu pentru CHD pentru evaluarea riscului sau evitarea tratamentului excesiv al pacienților cu risc scăzut (alternativă favorabilă screeningului pentru CHD) Într-un studiu pe termen lung, calcificarea arterei coronare (CAC) a determinat corelat cu mortalitatea în următorii 15 ani. Cardio-tomografie computerizată (cardio-CT) a evitat șase din șapte cateterism cardiac examinări la pacienții cu dureri în piept sau angină pectorală atipică (strângere toracică, dureri de inimă) într-un studiu randomizat, fără o incidență crescută a bolilor cardiovasculare în primii trei ani după aceea. Nu a existat nicio diferență semnificativă pentru un eveniment MACE („eveniment cardiovascular major advers”; definit aici ca apoplexie (cursă), infarct miocardic (atac de cord), moarte cardiacă, angină instabilă sau revascularizare) atunci când se compară grupul cardio-CT și cateterism cardiac pacienți. Notă: La pacienții cu IOCA (ischemie și fără obstrucție boală arterială coronariană; „CHD neobstructiv”), dintre care unii au pronunțat angina pectorala simptome și un pozitiv test de stres rezultat (ecocardiogramă), fără stenoze coronariene relevante (îngustarea artere coronare) sunt afișate pe cardio-CT.
  • Imagistica prin rezonanță magnetică (sinonime: cardio-RMN; cardio-RMN; RMN-cardio; RMN-cardio) pentru imagistica țintită a inimii - pentru diagnosticarea tulburări funcționale din inimă.
  • Radiografie toracelui (torace cu raze X / piept), în două planuri - pentru a evalua dimensiunea inimii, plămân congestionare, revărsat pleural.
  • Ecografie Doppler transcraniană (examinare cu ultrasunete prin craniul intact pentru orientarea controlului fluxului sanguin cerebral („referitor la creier”); ultrasunete cerebrale) - dovezi sonografice Doppler de stenoză, plăci sau îngroșare / grosime intima-media (IMT; IMD) a carotidele (arterele carotide) semnifică un risc crescut de infarct miocardic (atac de cord) / apoplexie (accident vascular cerebral)
  • Indicele glezne-brahial (ABI; metodă de examinare care poate descrie riscul bolilor cardiovasculare (boli cardiace și vasculare)).

Alte note

  • Creșterea tranzitorie a segmentului ST în sindromul coronarian acut / 4-24% dintre pacienți): Studiul TRANSITOR concluzionează că acești pacienți se comportă ca pacienții cu NSTEMI; obstrucția mircovasculară este rară (4.2% față de 50% la pacienții cu STEMI): pacienții cu creștere tranzitorie a segmentului ST tind să fie mai tineri, fumători frecvenți și majoritatea bărbați comparativ cu pacienții cu STEMI.
  • Rezerva de debit fracțional (FFR) indică raportul dintre medie sânge presiunea distală de stenoză înseamnă presiunea aortică; considerat un metric care oferă o indicație a cât de mult o stenoză restricționează fluxul de sânge în vasul coronarian (vasul cardiac); aur standard pentru analiza stenozei coronare; măsurat utilizând un fir intracoronar de măsurare a presiunii; gradul de recomandare: Clasa 1a) FFR: IQWIG: Beneficiu mai mare atunci când este indicat pentru PCI (infarct miocardic mai puțin frecvent), dar nu în CHD stabilă (nici dovezi de beneficiu, nici de vătămare).
  • O dezvoltare ulterioară a FFR clasic este așa-numitul „iFR” („raport instantaneu fără undă”). iFR se realizează folosind fire de presiune de înaltă presiune care sunt trecute distal de stenoza coronariană (îngustarea coronariană arteră). IFR izolează o anumită perioadă în diastolă, numită perioada fără valuri și folosește raportul dintre presiunea coronariană distală (Pd) și presiunea observată în aortă (Pa) în această perioadă. S-a demonstrat că terapia ghidată prin iFR nu este inferioară din punct de vedere clinic abordării de revascularizare ghidată de FFR

Criterii de eligibilitate pentru diferitele proceduri neinvazive

Angiografie CT Ecocardiografie de stres Perfecție miocardică SPECT RMN perfuzie stres RMN de stres dopaminic
Mecanismul țintă Morfologia coronariană Mișcarea peretelui Perfuzie, funcție Perfuzie Perfuzie sau mișcare a peretelui (în funcție de abordarea investigațională), funcție.
Structura țintă Artere coronare Miocardul ventricular stâng total miocard ventricular stâng total miocard ventricular stâng 3 până la 5 straturi reprezentative
Durata studiului <5 minute Minute 20-30 <10 minute de încărcare, (de două ori) 5 până la 20 de minute aparat de fotografiat (timpul total, inclusiv pauzele de până la 4 ore) Minute 20-30 Minute 40-50
Procedura de încărcare ergometric, dobutamină, adenozină *. ergometric, regadenoson, adenozină, rar dobutamină * adenozină *, regadenoson dobutamină *
Radiații ionizante Radiații cu raze X niciuna (ultrasunete) Radiație gamă Nici unul nici unul
Restricție pentru stimulatoare cardiace Nici unul nici unul nici unul în funcție de sistemul de stimulator cardiac dependent de sistemul stimulatorului cardiac
Dezavantaje nici unul Ferestre de sunet posibil restricționate eventual artefacte slăbite (piept, diafragmă) nici unul nici unul
Expunere la radiații * * Variabilitatea intra și interobservator. Expunere la radiații * *

* Utilizarea acestora medicamente este o utilizare în afara etichetei* * Dozele de radiații de la examinare depind de protocolul de procedură, procedură și echipament tehnic de examinare. În general, radiația doză în procedură este în intervalul de doze mici, adică sub 10 mSv.

Angiografia CT versus testarea funcțională convențională

PROMISE (Studiu prospectiv de imagistică multicentrică pentru evaluarea Dureri în piept) Studiul a recrutat 10,000 de pacienți cu simptome de angină pectorală pentru prima dată, a căror probabilitate premergătoare prezenței obstructive boală arterială coronariană a fost calculat la 53%. Pentru prima dată, diagnosticul anatomic (CT angiografia) au fost comparate cu diagnostice funcționale (exercitarea ECG, ecocardiografie de stres, miocardic scintigrafie). Timpul mediu de urmărire a fost de 25 de luni. Următoarea este o comparație a angiografiei CT cu testarea funcțională convențională:

  • Angiografie CT (angiografie coronariană CT):
    • Punct final principal (deces, infarct miocardic /atac de cord, spitalizare pentru angină instabilă): 3.3
    • Apariția sau detectarea mai multor:
      • Catetere cardiace invazive (609 [12.2%] versus 406 [8.1%]).
      • Stenoze coronare (439 versus 193)
      • Intervenții revascularizante (311 versus 158).
    • Cateterizări cardiace rare în care nu s-au găsit stenoze coronariene (170 [3.4%] versus 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Teste funcționale convenționale
    • Punct final principal: 3.0

CONCLUZIE: CT angiografia este o metodă adecvată de clarificare angina pectorala simptomatologie, dar nu este mai bună decât diagnosticul funcțional.

Criterii de evaluare a riscului diferitelor modalități de imagistică neinvazivă (din, modificat din)

Risc scazut Risc mediu Risc ridicat
Dobutamina: ecocardiografie de stres Fără segmente disfuncționale Constatări între constelația cu risc scăzut și mare ≥ 3 segmente disfuncționale
Dobutamina: RMN de stres Fără segmente disfuncționale Constatări între constelația cu risc scăzut și mare ≥ 3 segmente disfuncționale
Adenozină / regadesononă: RMN prin perfuzie de stres. Fără ischemie Constatări între constelația cu risc scăzut și cea cu risc ridicat ≥ 2/16 cu defecte de perfuzie
Perfuzie SPECT Fără ischemie Constatări între constelația cu risc scăzut și cea cu risc ridicat Zona de ischemie ≥ 10
Angiografie CT * Numai arterele sau plăcile normale Prox. Stenoza (vasele) în vasele mari, dar fără constelație cu risc ridicat CAD cu 3 nave cu prox. stenoze, stenoza stem principale, prox. Stenoza LAD

* Posibilă supraestimare a constatărilor la pacienții cu probabilitate de pretest> 50% și / sau calcificări difuze sau focale. Note suplimentare

  • Pacienții la care exercitarea ECG este sugestiv pentru CHD (+ ECG), în stres ecou a S. o. ) nu sunt detectate anomalii ale mișcării peretelui (WBS) (-echo), complicații cardiace grave au apărut în 14.6% din cazuri în perioada de urmărire a unei medii de 7 ani: acest lucru se compară cu cealaltă constelație: 8.5% (-ECG /ecou); 37.4% (+ ECG / + ecou): Rata evenimentelor pentru + ECG / ecou comparativ cu -ECG / ecou a fost crescută atât în ​​primele 30 de zile, cât și în cursul pe termen lung. Cazurile de + ECG / -Echo au discutat despre stenoză (îngustare) în ramus circumflexus (ramura sinistra coronariană / coronarian stâng arteră), pentru care ecoul stresului are cea mai mică sensibilitate (procentul pacienților bolnavi la care boala este detectată prin utilizarea testului, adică apare un rezultat pozitiv al testului).