Cancerul vezicii urinare: terapie medicamentoasă

Recomandări de terapie

  • În funcție de criteriile de prognostic, adjuvant terapie pentru superficial (superficial) vezică carcinoamele sunt indicate după rezecția transuretrală (TUR); este dispensabil pentru tumorile primare neinvazive bine diferențiate. Agenți citostatici (cisplatină, doxorubicină, mitomicina C, epirubicină) și imunomodulatorul BCG (Bacillus Calmette-Guérin) sunt disponibile. În timp ce la pacienții cu risc scăzut de progresie chimioterapie sau imunoterapia este considerată echivalentă, la pacienții cu risc crescut de progresie (tumori G 3, tumori recurente) intravesicale („introduse în urină vezică„) Se preferă tratamentul cu BCG. O meta-analiză a arătat o reducere a riscului de recurență prin instilarea timpurie postintervențională 8d. h. în primele 24 de ore după rezecția tumorii endourologice) de aproape 40%.
  • Cancer non-invaziv al vezicii urinare (NMIBC):
    • Pentru carcinomul urotelial al urinei vezică în stadiul de risc scăzut, nu mai există adjuvant chimioterapie instilarea trebuie efectuată după TUR și instilarea timpurie [ghidul S3].
    • În cazuri cu risc mediu sau ridicat, instilație terapie cu mitomicina C sau BCG (vezi mai jos) este rezonabil după rezecție.
    • În caz de reapariție după BCG terapie, este necesară cistectomia.
  • Carcinom al vezicii urinare invazive musculare:
    • Operația standard pentru terapia curativă este cistectomia radicală
    • Neoadjuvant chimioterapie (NACT; adică înainte de terapia chirurgicală; 3-4 cicluri de cisplatină-conținând chimioterapie combinată): poate îmbunătăți supraviețuirea pacienților cu invazie musculară cancer de vezică urinară (≥ T2) după cistectomie. Neoadjuvant cisplatină-conținând chimioterapie (utilizarea agenților citostatici pentru reducerea tumorii masa înainte de intervenția chirurgicală) este recomandat de Asociația Europeană de Urologie (EAU) pentru nemetastatic cancer de vezică urinară. Această soluție de abordare oferă un beneficiu de supraviețuire de 6% până la 8% numai pentru cistectomie.
  • Dacă cistectomia precoce nu este indicată la pacienții cu carcinom urotelial cu risc crescut al vezicii urinare, trebuie efectuată terapia cu instilație BCG. În cazul remisiunii complete după faza de inducție, terapia de întreținere trebuie administrată, de asemenea, pentru o perioadă de cel puțin 1 până la maxim 3 ani [orientarea S3].
  • În carcinomul in-situ (Tis), terapia intravezicală cu BCG este indicată după TUR (terapia BCG conform regimului de inducție și întreținere [ghidul S3]) ... Remisiunea completă pe parcursul a 5 ani este atinsă la aproximativ 70% dintre pacienți. Dacă această terapie eșuează, este indicată cistectomia radicală.
  • În non-invazive musculare cancer de vezică urinară (NMIBC) cu un grad scăzut de diferențiere („grad înalt”), terapia intravezicală BCG este aur standard sau pilon al terapiei de conservare a vezicii urinare. Aceasta trebuie administrată ca terapie de întreținere timp de cel puțin un an.
    • În prezența unei constelații cu risc ridicat, cistectomia pentru carcinomul vezicii urinare de înaltă calitate - chiar și fără dovezi ale invaziei musculare (creșterea în mușchi) - este o procedură dovedită și sigură.
    • Pacienții vârstnici cu NMIBC par să prezinte un risc mai mare de recurență și progresie. Prin urmare, acestea trebuie tratate și monitorizate la fel de atent ca pacienții mai tineri.
  • Terapia cu BCG trebuie administrată în conformitate cu următorul regim [ghidul S3]:
    • Ciclu de inducție cu 6 instilații BCG la intervale săptămânale.
    • Terapie de întreținere cu 3 instilații BCG fiecare la intervale săptămânale la 3, 6 și 12 luni după începerea ciclului de inducție
    • În tumorile cu risc crescut, alte 3 instilații BCG la intervale săptămânale la fiecare 18, 24, 30 și 36 de luni după începerea ciclului de inducție după cântărirea beneficiilor și riscurilor sau efectelor secundare.
  • Pacienții cu tumori pT1 G 3 sunt un grup de risc special, deoarece tumora devine adesea progresivă (progresivă). Aici, după TUR completă, este necesară o încercare de terapie de conservare a organelor utilizând profilaxia instilației BCG intravezicale; în cazul reapariției (reapariției bolii) a pT1G3 în decurs de 3-6 luni, este indicată cistectomia radicală.
  • Carcinom metastatic al vezicii urinare:
    • Chimioterapia singură (care conține cisplatină) este indicată numai în prezența la distanță metastaze.
      • „Pentru chimioterapia de primă linie, refacerea trebuie efectuată la fiecare 2-3 cicluri (cicluri de 3-4 săptămâni)” [ghidul S3].
      • Terapia de primă linie: chimioterapie combinată care conține cisplatină constând din metotrexat, vinblastina, adriamicină și cisplatină (MVAC) sau gemcitabină și cisplatină (GC).
        • „Pacienți în formă de cisplatină”: tratament combinat al gemcitabină plus cisplatină (GC).
        • „Pacienți necorespunzători ai cisplatinei” (statusul performanței OMS sau ECOG (ECOG-PS) la 2 sau mai mult sau. PS Karnofsky la 70% sau mai puțin; reducere generală sănătate; afectarea funcției renale (rata de filtrare glomerulară ≤ 60 ml / min); audiometrică pierderea auzului gradul ≥ 2 CTCAE („Criterii comune de terminologie pentru evenimente adverse”); neuropatii periferice grad ≥ 2 CTCAE; și inimă eșec clasa NYHA („New York Heart Association”)> 3): fiecare parametru menționat este considerat un criteriu de excludere.
          • Viteza de filtrare glomerulară în intervalul 40-60 ml / min - recomandarea - poate fi tratată cu „cisplatină în doze divizate.

          La „pacienții fără cisplatină” cu carcinom urotelial metastatic nu este încă definit în versiunea 2.0 actuală a ghidului: Pentru terapie, inhibitorii punctului de control atezolizumab or pembrolizumab sunt recomandate în prezența unei dovezi ridicate demonstrate a PD-L1 („moartea celulelor programate-ligand 1”) (vezi mai jos inhibitori ai punctului de control imun PD-1).

          • Sunt necesare alte condiții prealabile pentru terapia lor:
      • Terapia de linia a doua
        • După terapia anterioară care conține platină, poate fi utilizat un inhibitor al punctului de control imun, cu un nivel mai mare de recomandare pentru pembrolizumab decât pentru atezolizumab or nivolumab.
        • Dacă inhibitorii punctelor de control imuni sunt contraindicați, trebuie utilizată vinflunină.
    • Inhibitori ai punctului de control imun PD-1:
      • Pembrolizumab (inhibitor PD-1 (proteină programată a morții celulare 1)) pentru monoterapie la adulți cu Ca urotelial local avansat sau metastatic după terapia anterioară pe bază de platină și la adulți neeligibili pentru terapia pe bază de cisplatină. dovezi ale unui beneficiu adăugat substanțial pentru pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (inhibitor al PD-1 (proteina morții celulare 1) ca monoterapie pentru tratamentul carcinomului urotelial local avansat sau metastazat Notă: Datele preliminare dintr-un studiu clinic în curs de primă linie cu carcinomul urotelial local avansat sau metastatic arată scăderea supraviețuirii cu atezolizumab monoterapie comparativ cu chimioterapia pe bază de platină la pacienții ale căror tumori prezintă o expresie scăzută a PD-L1 (ligand de moarte programat 1) (<5% din celulele imune colorate pozitiv pentru PD-L1):
        • Indicarea atezolizumab pentru tratamentul de primă linie al carcinomului urotelial la pacienții nepotrivite pentru tratamentul cu cisplatină este, prin urmare, restricționată: poate fi utilizat acum doar pentru tratamentul de primă linie dacă pacientul are o expresie ridicată a PD-L1 (≥ 5%).
        • Utilizarea atezolizumab după chimioterapie anterioară rămâne neschimbată.
      • Nivolumab - aprobat în Germania ca terapie pe două linii după pretratarea care conține platină fără a lua în considerare un biomarker.
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

Alte note

  • Terapia cu BCG: „Ca efect secundar (frecvență de până la 1%), poate apărea infecția cu BCG diseminată (diseminare; lat. Diseminare„ a semăna ”), care poate fi latentă și revărsată după ani de zile. Când se produc apariții, în special pneumonită granulomatoasă (termen colectiv pentru orice formă de pneumonie (pneumonie), care nu afectează alveolele (alveolele), ci interstițiul sau spațiul intercelular), abces (colecție încapsulată de puroi), infectat anevrism (umflături patologice (patologice) ale pereților vaselor), infectate implanturi sau grefe și infecția țesutului înconjurător. ”
  • Carcinom urotelial de nivel scăzut (diametru maxim 5-15 mm) al tractului urinar superior: UGN-101 format din mitomicina și un hidrogel steril și instalat în pelvisul renal și calici, 59% din cazuri au prezentat un răspuns complet la 3 luni de la inițierea terapiei. Evenimentele adverse frecvente au fost: stenoză ureterală (obstrucție ureterală; 44%), infecții ale tractului urinar (32%),sânge în urină; 31%), durerea flancului (30%) și greaţă (24%); nu au existat decese. Limitare: fără grup de control!
  • Pentru prevenirea osteonecrozei maxilarului, înainte de administrarea de bifosfonați sau denosumab [ghidul S3]
    • O examinare dentară și, dacă este necesar, reabilitare dentară, precum și
    • O instrucțiune și o motivație a pacientului spre deosebit de atentă igienă orală avea loc.
  • În carcinomul non-invaziv al vezicii urinare (NMIBC) cu un grad scăzut de diferențiere („grad înalt”), este de așteptat recurență în aproximativ 50% din cazuri după terapia BCG intravezicală. În astfel de cazuri, este indicată în prezent cistectomia radicală (RC). Într-un studiu, s-a făcut o altă încercare de terapie conservatoare sub formă de terapie de salvare intravezicală (IVT / „terapie de salvare”) în astfel de cazuri. Această procedură nu a afectat negativ rezultatul histopatologic sau rata de supraviețuire la 5 ani. În comparație cu grupul RC, pacienții cu IVT au reușit să păstreze vezica urinară cu 1.7 ani mai mult. Pacienții a căror tumoare a progresat în stadiul cT1 sau care au avut implicare limfatică ar trebui excluși din aceste proceduri - acești pacienți ar trebui să fie supuși imediat cistectomiei radicale. Studiul trebuie interpretat cu prudență, deoarece este un studiu retrospectiv.
  • Chimioterapie adjuvantă după cistectomie: Într-un studiu, supraviețuirea globală (OS) a fost evaluată utilizând analize ale scorului de înclinație, adică grupurile de pacienți au fost potrivite pe toți parametrii. Acest lucru a arătat că rata pentru OS pe 5 ani a fost de 37.0 versus 29.1% (raport de risc 0.70; p <0.001; această asociere a fost consecventă în toate subgrupurile dintre chimioterapia adjuvantă și o supraviețuire mai bună.
  • Carcinom urotelial avansat: terapia adjuvantă de primă linie cu un inhibitor PD-L1, atunci când este combinată cu chimioterapia standard, poate prelungi supraviețuirea fără progresie cu aproximativ două luni și supraviețuirea totală (OS) cu aproape două luni și jumătate. Limitare: nu sunt încă disponibile rezultate concludente pentru supraviețuirea generală.
  • Vezică locală avansată sau metastatică cancer: terapie de întreținere cu avelumab după chimioterapia de primă linie, dacă boala rămâne stabilă cel puțin patru săptămâni după întreruperea tratamentului cu agenți citostatici: urmărirea a fost mediană de 19.6 cu avelumab + BSC și 19.2 luni numai cu BSC. Participanții au supraviețuit unei mediane de 21.4 luni cu avelumab tratament și o mediană de 14.3 luni în brațul comparator, o diferență de 7.1 luni în supraviețuirea generală.
    • Terapia de întreținere cu avemulab a prelungit supraviețuirea într-un studiu de fază III la pacienții cu carcinom urotelial local avansat sau metastatic, cu supraviețuirea la 1 an crescând de la 58.4% la 71.3%.