Șoc cardiogen: terapie medicamentoasă

Țintă terapeutică

Stabilizarea afecțiunilor circulatorii pentru a contracara dezvoltarea insuficienței multiple a organelor.

Recomandări de terapie

Intervenție chirurgicală promptă pentru
- Șoc cardiogen legat de infarct (ICS) → intervenție coronariană percutanată (PCI), de obicei ca implantare de stent [revascularizarea coronariană este predictorul cheie al supraviețuirii pe termen lung] (vezi subiectele cu același nume mai jos)
- Șoc-inducătoare tamponare pericardică/ revărsat, tensiune pneumotorax.
În hipovolemie (reducerea cantității circulante de sânge în fluxul sanguin) dacă este necesar creșterea preîncărcării cu volum administrare (cristaloid și coloid) sub control strâns al hemodinamicii; evita volum Notă: Administrarea restrânsă a volumului în sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) sau severă sau preexistentă inimă eșec.
Catecolaminele trebuie utilizate dacă MAP persistentă (presiunea arterială medie) <65 mmHg:
- Dobutamina (β-1-agonist; inotrop) în defectarea pompei primare; dozare: 2-20 μg / kg / min [inotrop / creșterea contractilității cardiace cu efect vasodilatator ușor; Agent de linia 1].
  - Hipotensiune arterială moderată (tensiune arterială scăzută) pentru creșterea inotropiei [agent inotrop la alegere pentru IkS]
  - Insuficiență ventriculară dreaptă (RHV) pulmonară și sistemică vasodilatatoare, precum și pozitivă inotropăDoză: debut la 2-3 µg / kg / min; doză-Răspuns: 2.5-10 µg / kg
- Adrenalina (epinefrină), hipotensiune arterială care nu este ameliorată de dobutamină (valori <65 mmHg); dozare: 0.005-0.02 µg / kg / min [epinefrina crește debitul cardiac prin activarea receptorului β-1 în timp ce mediază vasoconstricția (vasoconstricție) prin receptorii α-1; vasoconstricție mai mare a zonei splanchnice („vase care furnizează viscerale”) decât cu norepinefrină sau dopamină] Notă: Se datorează depășirii daunelor organelor și letalității rezervate exclusiv resuscitării!
- norepinefrina în hipotensiune primară; dozare: perfuzie de noradrenalină de 0.1-1.0 μg / kg / min
  - Hipotensiune refractară [vasopresori / substanțe care cresc sau susțin tensiunea arterială; sunt droguri la alegere în IkS; norepinefrina trebuie utilizată pentru creșterea tensiunii arteriale, dobutamina trebuie folosită ca suport ionotrop]
  - Insuficiență cardiacă dreaptă (RHV) [catecolamină ca primă alegere]
- Levosimendanul poate fi încercat dacă răspunsul hemodinamic la catecolamine este inadecvat: 24 h perfuzie; dozare: 0.05-0.2 µg / kg / min [crește inotropia cardiacă prin sensibilizarea Ca 2+ și reducerea postîncărcării (scăderea SVR) și protecția miocardică datorită vasodilatației mediată de canalul K +]
- Notă: Dopamina în general nu este indicat; De asemenea, în prezent nu există date care să demonstreze acest lucru insuficiență renală acută (ANV) sau ischemia mezenterică acută (IAM) este prevenită.
Inhibitori ai fosfodiesterazei (inhibitori ai fosfodiesterazei-3), cum ar fi enoximona sau milrinone poate fi încercat dacă există un răspuns inadecvat la catecolamine. [Notă: în MICS refractare la catecolamină (infarct miocardic (MI) + șoc cardiogen (CS)), levosimendanul este preferat față de inhibitorii fosfodiesterazei (PDE) III] pentru
- Cronice decompensate inimă eșec sau blocare marcată a receptorilor beta.
- Insuficiența cardiacă dreaptă (RHV) pozitiv inotropă (creșterea forței contractile a inimii) și vasodilatatoare (dilatarea vaselor de sânge) fără efecte directe asupra ritmului cardiac
Medicament:
- Milrinone: perfuzie continuă: dozare: 0.375-0.75 µg / kg / min.
- Enoximonă: perfuzie continuă: dozare: 1.25-7.5 µg / kg / min Atenție: nu faceți bolus din cauza unui risc marcat de hipotensiune
Eșec invers: invaziv ventilație pentru a realiza SaO2 (arterial oxigen saturație) de 95-98%.
antiaritmice terapie - ritm sinusal (normofrecvență, bătăi regulate ale inimii) cu control al ratei optim.
Dacă este necesar, reducerea după încărcare cu sodiu nitroprusiat.
Fibrinoliza (dizolvarea unui cheag de fibrină prin acțiune enzimatică) trebuie efectuată în perioada de 6 ore la acei pacienți cu infarct inițial cardiogenic.
Corectarea electroliți (sânge sare) daca este necesar.
Ventilație: administrare de oxigen și indicație generoasă de ventilație mecanică Notă: În insuficiența cardiacă acută dreaptă (RHV), trebuie preferată ventilația neinvazivă!
Analgezie (durere relief), sedare (calmant), anxioliză (ameliorarea anxietății) - consecventă Monitorizarea și observarea cu un sedare scară.
Nutriție enterală / consumul de alimente dacă înghițirea este încă posibilă (în loc de nutriție parenterală) în caz de instabilitate hemodinamică
Pacemaker terapie pentru incontrolabil bradicardie (inimă rata prea lentă: <60 bătăi pe minut).
Cardioversia pentru tahicardie (> 100 bătăi pe minut); dacă este inadecvat, atunci începeți cu amiodaronă
Suport circulator mecanic (sisteme de suport circulator mecanic activ (MCS)) cu dispozitive de asistență cardiacă în refractare cardiogenic) - vezi „În continuare Terapie”Mai jos.

Notă: În măsura în care nu există un răspuns adecvat la terapia inițială cu volum iar inotropice / vasopresori → hemodinamic extins Monitorizarea pentru a determina trei parametri (preîncărcare, postîncărcare, contractilitate (debit cardiac)) pentru managementul terapiei. Valorile țintă ale terapiei hemodinamice:

Presiunea arterială medie (MAD; presiunea arterială medie, MAP): 65-75 mmHg; presiunile scăzute pot fi tolerate cu diureză adecvată (excreție urinară de către rinichi).
Clearance (CI; măsură de clarificare renală sau dezintoxicare capacitate):> 2.5 l / min 1 / m2 sau puterea cardiacă (CPO)> 0.6 W sau indicele puterii cardiace (CPI)> 0.4 W m-2
Diureză: ≥ 50 ml / h
Lactat: <2; clearance-ul lactatului:> 40%.

Alte note

Șoc cardiogen nu este o indicație pentru hipotermie. ŞOC Studiul COOL nu a reușit să demonstreze efecte benefice asupra evoluției și prognosticului.
În cardiogene legate de infarct şoc (IACS) pacienții, efectele hemodinamice ale contrapulsării cu balon intra-aortic (IABP) sunt moderate.