Notă: La pacienții cu stadiu incipient melanom a piele, amânând operația după biopsie (îndepărtarea țesuturilor) potențial de creștere a mortalității (rata mortalității): pacienții care nu au fost operați decât între 90 și 119 zile după biopsie sau chiar mai târziu au prezentat un risc crescut de mortalitate (raport de risc [HR]: 1.09 și respectiv 1.12): cu pacienți care au fost operați în decurs de patru săptămâni. Intervenții chirurgicale
Melanom malign trebuie în primul rând excizat complet cu o mică marjă de siguranță. Ghidul S3 detaliază faptul că „o marjă de siguranță laterală de aproximativ 2 mm este recomandată pentru excizie; pentru adâncime, excizia trebuie efectuată până la țesutul adipos. ”
| Excizia in toto | Grosimea tumorii conform Breslow | Distanța de siguranță |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Notă: În situațiile R1 și R2 (tumoră reziduală / tumoră reziduală detectată microscopic și respectiv macroscopic) a regiunii tumorale primare, trebuie efectuată întotdeauna o rezecție dacă se poate realiza o situație R0 (fără tumoră reziduală). În cazul in situ melanom sau lentigo maligna (intraepidermică (localizată în epidermă) proliferarea neoplazică a melanocitelor atipice), distanța de siguranță trebuie să fie mai mare de 3 mm. Note suplimentare
- melanomul in situ sunt complet incizate și îndepărtate cu o distanță de siguranță de 10 mm.
- O distanță de siguranță de 1 cm la excizia primară pare a fi suficientă chiar și pentru melanoamele mai groase. Până în prezent, melanoamele mai groase sunt încă îndepărtate cu o marjă de siguranță de 2 cm și melanoamele subțiri de până la 2 mm grosime tumorală cu marja de siguranță de 1 cm. pentru melanoamele mai groase.
- Un studiu cu aproape 20 de ani de urmărire a reușit să demonstreze că dacă melanoamele cutanate cu o grosime mai mare de 2 mm sunt îndepărtate cu o margine de rezecție de 2 cm, acest lucru garantează un prognostic similar similar cu o excizie mai extinsă.
- Notă: Marja de siguranță evită, numai recurențele locale. Nu are nicio influență asupra supraviețuirii globale și asupra dezvoltării metastaze.
- Conform ghidului S3 german valabil în prezent melanom malign, se așteaptă ca o distanță de siguranță> 3 mm să aibă o rată de recurență de 0.5%.
- Când se compară excizia (îndepărtarea chirurgicală) cu o distanță de siguranță mai mare de 3 mm cu operația Mohs controlată micrografic cu 3-D histologie în prezența melanomului în situs, 94%, 86% și 76% dintre pacienți erau încă în viață după cinci, zece și 15 ani după excizia ulterioară și 92%, 81% și 73% dintre pacienți după operația Mohs; diferențele de supraviețuire generală au fost la fel de nesemnificative ca și cele din cancer-supraviețuire specifică.
Ganglionul limfatic santinelă (ganglionul limfatic santinelă)
Momentul santinelei limfă nod biopsie: Biopsie (îndepărtarea țesutului) de santinelă limfă noduri devreme, adică în termen de 30 de zile de la primul diagnostic biopsie cutanată (îndepărtarea țesutului de pe piele) și, ulterior, nu a arătat nicio diferență în ratele de supraviețuire la 10 ani 64.4 ± 4.5% față de 65.6 ± 3.4%. Biopsia ganglionului limfatic sentinelă (biopsia nodului santinelă, SNB) [ghidul S3]:
- În scopuri de înscenare, santinelă limfă nod biopsie (prelevarea de țesuturi) trebuie efectuată atunci când grosimea tumorii este de 1.0 mm sau mai mare și nu există dovezi ale metastazei locoregionale sau la distanță (răspândirea celulelor tumorale de la locul de origine prin intermediul sânge/ sistemul limfatic la un loc îndepărtat în corp și creșterea țesutului tumoral nou acolo).
- Dacă sunt suplimentare factori de risc pentru un pozitiv ganglionul santinel, santinelă biopsie ganglionară trebuie, de asemenea, efectuat pentru tumorile primare mai subțiri (0.75-1 mm), inclusiv ulcerații (ulcerații) și / sau rata mitotică crescută și / sau vârsta mai mică (<40 de ani).
Alte note
- Nu efectuați santinela biopsie ganglionară sau alte teste de diagnostic pentru melanom in situ, Melanoamele T1a sau T1b ≤ 0.5 mm (a se vedea clasificarea de mai jos), deoarece nu îmbunătățește supraviețuirea. Aici, riscul de răspândire este foarte scăzut; rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților este de 97%. În caz contrar, supraviețuirea fără boală este prelungită semnificativ de către sentinelă biopsie ganglionarăUn alt studiu a dovedit, de asemenea, că există o prelungire semnificativă a timpului fără progresie:
- Pacienți cu disecție a ganglionul santinel: supraviețuire specifică tumorii 102.7 luni; Supraviețuirea la 10 ani 74.9%.
- Grup de comparație: 97 luni și, respectiv, 66.9% supraviețuire.
Conform ghidului S3 actual, pacientului i se va oferi ganglionul santinel biopsie dacă grosimea tumorii este> 1.0 mm.
- Cu dovezi histologice de regresie parțială în tumora primară (= celulele neoplazice au dispărut în tumoră sau sunt reduse la cel puțin în dermă; incidență: aproximativ 10 până la 30% din cazuri), o meta-analiză a tuturor studiilor a arătat că probabilitatea de a detecta biopsia micrometastazelor în ganglionul santinelă a fost redusă cu 44% (cota de raport [OR]: 0.56; interval de încredere de 95% între 0.41 și 0.77). Acest lucru a fost asociat cu o prelungire semnificativă a progresiei fără progresie și cancer-supraviețuire specifică.
Abordarea la stadiul metastatic local (stadiul III)
Limfadenectomia electivă (LAD; îndepărtarea ganglionilor limfatici) după diagnosticul primar nu este recomandată. Cu toate acestea, în cazurile de ganglion limfatic manifestat clinic și sonografic sau imagistic metastaze și excluderea metastazelor îndepărtate, ar trebui să se efectueze LAD terapeutice. Acest lucru duce la evitarea recidivelor regionale și, în același timp, urmărește o abordare curativă. Note suplimentare
- Disecția ganglionară limfatică completă la pacienții cu melanom malign și implicarea santinelei noduli limfatici: acest lucru nu a îmbunătățit prognosticul pacientului într-un studiu controlat randomizat de mari dimensiuni.
- Intervalul dintre excizia primară și diagnosticul primei recurențe la distanță (variabilă: 12-24 luni față de> 24 luni) nu a arătat nicio asociere semnificativă cu supraviețuirea fără progresie sau cu supraviețuirea generală. Aici, analiza s-a bazat pe 638 de participanți la cohortă diagnosticați cu melanom inoperabil în stadiul III sau IV între 2013 și 2017.
Abordare operativă
Ordinul 1
- Tumora primară - excizie (îndepărtare chirurgicală) în tot cu o marjă de siguranță suficientă; dacă este necesar, cu biopsie ganglionară santinelă * (Dissecție ganglionară santinelă, SLND) - în cazul micrometastazelor din ganglionul santinel (ganglion santinel), procedura ulterioară depinde de diametrul metastazelor:
- Diametru <0.1 mm sau celule unice în ganglionul limfatic sentinelă: o disecție completă a ganglionilor limfatici poate fi omisă (LoE 2b)
- Diametru 0.1-1 mm: o disecție a ganglionilor limfatici completă (îndepărtarea chirurgicală a noduli limfatici) pot fi oferite, deși altele factori de risc trebuie luată în considerare (LoE 2b). Relevante sunt în principal infiltrarea capsulară, extinderea adâncimii în ganglionul limfatic santinelă și numărul de santinelă afectată noduli limfatici precum și grosimea și ulcerația tumorii primare.
- Diametru> 1 mm: Recomandare pentru finalizarea disecției ganglionare (vezi „Note suplimentare” de mai jos) Complicații posibile: Întreruperea drenajului limfatic
- locoregional metastaze → injecție intratumorală de interleukină-2 și electrochimioterapie intratumorală cu bleomicină sau cisplatină sau imunoterapie oncolitică.
- Metastaze la distanță (tumori fiice metastatice la distanță): rezecția (îndepărtarea chirurgicală) a metastazelor la distanță ar trebui luată în considerare dacă este fezabilă din punct de vedere tehnic ca rezecție R0 (microscopică fără dovezi ale tumorii reziduale) [ghidul S3] și
- Nu se preconizează că va duce la un deficit funcțional inacceptabil
- Sunt prezenți factori predictivi pozitivi pentru abordarea locală (număr metastatic scăzut, durată lungă a intervalului fără metastaze),
- Alte proceduri terapeutice sunt epuizate sau mai puțin promițătoare.
* Folosind metoda MSOT („Tomografie optoacustică multispectrală”), ganglionul limfatic sentinelă poate fi examinat neinvaziv pentru metastaze.
