Accident vascular cerebral (apoplexie): terapie chirurgicală

Acuta cursă pacientul este dus la cea mai apropiată unitate AVC și tratat rapid cu o perfuzie de medicament alteplază (rt-PA) dacă este indicat. De regulă, liza (medicament terapie folosit pentru a se dizolva sânge cheaguri) trebuie combinate cu trombectomie mecanică (îndepărtarea unui embol sau tromb cu un cateter cu balon). Se decide de la caz la caz dacă trombectomia este o opțiune. Dacă este necesar, pacientul este transportat la un alt spital cu o ambulanță. Acesta este denumit „concept de picurare și navă” sau „concept de legătură”: Mai întâi, pacientul este dus la un cursă unitate, unde liza terapie începe („picurare”). Dacă trombectomia mecanică este o opțiune, pacientul este transportat cu ambulanța la un spital unde este posibilă trombectomia („navă”). Importanța ferestrei de timp în insulta ischemică acută este descrisă prin sintagma „timpul este creier„, Adică o redeschidere rapidă a vaselor este crucială pentru prognostic! În acest sens, criteriile importante ale procesului ar trebui înregistrate în mod sistematic și respectate:

  • Timpul dintre sosirea la spital și liză terapie <60 min.
  • Timpul dintre sosirea la clinică și puncția inghinală <90 min
  • Timp de la puncția inghinală la trombectomie <30 min
  • Viteza de reperfuzie (restaurarea sânge (perfuzie) în vasul anterior închis) după trombectomie cu TICI (tromboliză în infarct cerebral) 2b / 3> 75%.

Recomandări de orientare:

  • „Trombectomia mecanică (îndepărtarea unui cheag de la o sânge vas) este recomandat pentru tratamentul acutului cursă pacienți cu deficit neurologic relevant clinic și vas arterial mare ocluzie în anterior circulaţie până la 6 ore (timpul inghinal străpungere) după apariția simptomelor. În absența contraindicațiilor, pacienții ar trebui tratați sistemic cu rtPA în intervalul de timp de 4.5 ore (recomandare nouă). Această recomandare este confirmată de o meta-analiză din SUA și altele.
  • Trombectomia mecanică poate fi eficientă mai târziu de 6 ore de la debutul simptomului la pacienții selectați. Parametrii avansați de imagistică (de exemplu, imagistica de nepotrivire, imagistica colaterală) ar trebui utilizați pentru a identifica pacienții cu țesut cu risc crescut (nouă recomandare).
  • Trombectomia mecanică nu trebuie să întârzie inițierea trombolizei intravenoase (dizolvarea unui tromb („dop de sânge”) folosind medicamente), iar tromboliza intravenoasă nu trebuie să întârzie trombectomia mecanică; în special, nu se recomandă așteptarea unui posibil efect rtPA înainte de trombectomie (recomandare nouă).
  • Potențialii candidați la trombectomie ar trebui să primească fără întârziere diagnostice vasculare neinvazive (CTA, MRA) pentru a stabili rapid indicația (nouă recomandare).
  • Trombectomia mecanică trebuie efectuată cât mai curând posibil după stabilirea indicației; timpul dintre sosirea la spital și inghinală străpungere (timpul de la ușă la inghină) nu trebuie să depășească 90 de minute, iar timpul dintre puncția inghinală și inițierea trombectomiei să nu fie mai mare de 30 de minute (recomandare nouă).
  • Trombectomia mecanică ar trebui să atingă reperfuzia TICI 2b / 3 și o rată de cel puțin 75% TICI 2b / 3 ar trebui să fie necesară pentru numărul total de pacienți (recomandare nouă).
  • Când vasul intracranian proximal acut ocluzie este diagnosticat într-un spital fără posibilitatea trombectomiei mecanice, ar trebui utilizat un „concept de legătură”. După inițierea trombolizei intravenoase cu rtPA, transferul la un centru cu opțiuni de terapie endovasculară trebuie să aibă loc imediat (recomandare modificată). Imagistica suplimentară după deteriorarea clinică sau transferurile prelungite este la latitudinea neuroradiologului (nouă recomandare).
  • Stent retrievere trebuie utilizate pentru trombectomie mecanică (recomandare nouă). Alte sisteme de trombectomie pot fi utilizate la discreția neuroradiologului dacă se poate realiza recanalizarea rapidă, completă și sigură a vasului (recomandare nouă).
  • Atunci când tromboliza intravenoasă este contraindicată, se recomandă trombectomia mecanică ca terapie de primă linie la pacienții cu ocluzie a unui cerebral bazilar proximal arteră (recomandare nouă).
  • Pacienți cu bazilar acut arteră ocluzia trebuie tratată cu trombectomie mecanică și, dacă nu există contraindicații, împreună cu tromboliza intravenoasă (recomandare modificată).
  • Nu se poate da o limită superioară clară a ferestrei de timp; este probabil mai lung decât pentru ocluziile anterioare circulaţie. Alternativ, este posibilă includerea în studiile randomizate. Notă: americanul inimă Asociația și-a actualizat prompt recomandările de îngrijire a accidentului vascular cerebral în ianuarie 2018, după ce au devenit cunoscute rezultatele celor 2 studii de trombectomie (studiul DAWN și studiul DEFUSE-3). Trombectomia este acum recomandată în fereastra de 6-16 ore după debutul simptomului.
  • Alegerea lui sedare depinde de situația individuală; indiferent de metoda aleasă, trebuie depuse toate eforturile pentru a evita întârzierile în trombectomie (recomandare nouă).
  • Pacienții cu semne radiologice ale infarctului major (de exemplu, ASPECTE <5) nu ar trebui să fie excluși, în principiu, de la trombectomia mecanică dacă există alte motive pentru efectuarea acesteia (cum ar fi dovezi ale unei recuperări suplimentare încă relevante) creier țesut la perfuzie) (nouă recomandare).
  • Numai vârsta avansată nu este un motiv pentru a renunța la trombectomia mecanică (nouă recomandare).
  • Trombectomia mecanică este o procedură intervențională complicată rezervată centrelor cu experiență adecvată. Ar trebui efectuat numai de intervenționaliști instruiți în acesta (de exemplu, modulul de certificare DGNR E) (recomandare nouă).
  • Centrele care efectuează trombectomie ar trebui să înregistreze prospectiv cifre de performanță (de exemplu, timpul de la ușă la imagistică, timpul de la ușă la inghină, rata de recanalizare etc.) pentru asigurarea calității (recomandare nouă).

Măsuri operative după apoplexie

  • La pacienții care suferă de apoplexie în timpul tratamentului cu NOAK, trombectomia endovasculară trebuie utilizată preferențial dacă este indicată și posibilă. Adecvat pentru pacienții cu ocluzie cauzală a creierului anterior arteră, artera vertebrala, artera bazilară sau artera cerebrală posterioară.
  • Terapia endovasculară este utilă numai în cazurile de penumbra marcată. Pentru a mări penumbra (latină: penumbra; în infarctul cerebral, penumbra este zona imediat adiacentă centrului necroză zona și încă conținând celule viabile): Selectarea pacienților corespunzători poate fi determinată prin imagistica prin perfuzie și difuzie. Nucleul de infarct care conține țesut deteriorat ireversibil poate fi vizualizat aproximativ prin RMN ponderat prin difuzie (DWI). Zonele perfuzate inferior afectate de ischemie sunt indicate de RMN perfuzionat (PWI). Mărimea penumbrei este descrisă de diferența (nepotrivirea) dintre PWI și DWI (= țesut recuperabil). Dacă diferența este foarte mare, există un prognostic bun, adică există încă șansa de a evita daune majore.
    • Studiul MR CLEAN a demonstrat că prin intermediul terapiei standard trombolitice medicamentoase (alteplază) în combinație cu trombectomia, apare un curs clinic mai bun (10% reducere absolută în colectiv cu un curs slab) decât cu terapia standard singură. Datele retrospective din studiul MR CLEAN arată că pacienții cu apoplexie care au suferit trombectomie fără anestezie au avut rezultate clinice mai bune decât cele tratate sub anestezie generala.
    • Într-un studiu efectuat pe pacienți care aveau un tromb în segmentul anterior al marilor artere cerebrale care puteau fi tratați în decurs de 8 ore de la apariția simptomelor, stent-trombectomia retriever a redus severitatea dizabilității după accident vascular cerebral și a crescut rata independenței funcționale.
    • Pacienții vârstnici beneficiază, de asemenea, de această metodă de tratament. CONCLUZIE: Timpul până la tratament este mai important decât vârsta! Într-o actualizare din 2013 a ghidului lor, americanul inimă Association (AHA) și American Stroke Association (ASA) recomandă trombectomia mecanică la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic cu M1 proximal sau intern artera carotidă ocluzii, dacă o astfel de terapie este posibilă în decurs de șase ore de la debutul simptomului.
    • Un studiu multicentric a demonstrat că pacienții au beneficiat de trombectomie până la 24 de ore de la apariția unei insulte ischemice dacă a existat o penumbra marcată în jurul nucleului infarctului. S-a realizat semnificativ mai multă recanalizare la 24 de ore, 77 față de 39% și infarct volum nu mai crescut; astfel, aproape jumătate dintre pacienți erau independenți din punct de vedere funcțional la trei luni. CONCLUZIE: Medicii ar trebui să își bazeze deciziile de tratament mai mult pe „fereastra țesutului” decât pe o fereastră de timp.

    Complicații posibile după trombectomie mecanică (mTE): vezi mai jos.

  • Trombectomie (îndepărtarea unui tromb (cheag de sânge)): trombectomie prin aspirație (îndepărtarea unui tromb prin aspirație (aspirație)) versus recuperarea stentului (studiu randomizat la 380 de pacienți):
    • Prin trombectomie prin aspirație, vasul cerebral a fost puțin mai probabil să fie eliminat, dar diferența de stent retriever nu a fost semnificativă.
    • Scorul NIHS la 24 de ore și la rezultatul funcțional la trei luni nu a prezentat diferențe statistic robuste
  • Terapia intra-arterială (cateterizarea până la ocluzie și eliberarea unui agent trombolitic, trombectomie mecanică sau ambele) în decurs de 6 ore de la debutul ischemiei acute simptome de accident vascular cerebral pacienții tratați în acest mod au mai puține șanse să necesite asistență externă cu activități din viața de zi cu zi la 3 luni, comparativ cu terapia convențională alteplază).
  • Trombectomie singură versus liză iv plus trombectomie:
    • Mortalitatea (rata decesului) a fost semnificativ mai mică (25%) decât în ​​cazul trombectomiei singure (36%); diferențele au dispărut atunci când au fost luate în considerare diferențele dintre garanții și gradul de reperfuzie
    • Rezultatul funcțional bun (scor mRS de ≤ 2 puncte) a fost atins la 3 luni cu 34% numai cu trombectomie și 40% cu terapia combinată; diferența nu a fost semnificativă statistic

    Limitare: date retrospective; sunt necesare studii mari controlate.

  • Cu cât apoplexia este mai severă, cu atât trombectomia este mai promițătoare: trombectomia ar trebui evaluată ca procedura de primă linie la pacienții cu AVC severe și moderate: Ca rezultat, trombectomia a fost superioară tratamentului cu liză în studiile randomizate (p <0.001 pentru scorul de handicap mai mic ; p = 0.033 pentru rata mortalității / accident vascular cerebral).
  • cerebral masa hemoragiile trebuie oprite chirurgical în unele cazuri. Aceasta implică adesea închiderea anevrismelor (dilatații ale peretelui vasului) cu o clemă. Creșterea presiunii intracraniene poate necesita, de asemenea, o intervenție chirurgicală, de exemplu, pentru implantarea unui sistem de drenaj.
  • În infarctul sever al mediei, o craniotomie amelioratoare (deschiderea osoasă craniu și dilatarea durei mater / exterioare meninge) poate fi efectuată pentru a ameliora presiunea, dacă este necesar, pentru a reduce presiunea care pune viața în pericol în interiorul craniu. Studiul multicentric DESTINY II arată că această procedură reduce letalitatea (mortalitatea) pacienților cu vârsta peste 60 de ani de la 73 la 33%.

CONCLUZIE: Trombectomia mecanică suplimentară este superioară lizei iv numai pentru ocluziile arterelor cerebrovasculare mari. Înștiințare:

  • sistemică tensiune arterială picăturile trebuie evitate în timp ce ocluzia vasculară este prezentă pentru a menține un aport colateral existent.
  • Episoadele hipertensive trebuie evitate după redeschiderea vasculară, după cum se poate conduce la hemoragie.

Complicații posibile după trombectomie mecanică (mTE):

  • Vasospasm (constricție spasmodică a unui vas de sânge; 20-25%); nu sunt semnificative clinic și rareori necesită tratament specific
  • Emboli (5-9%)
  • Sângerări simptomatice (2-6%); nu sunt mai frecvente decât după terapia medicamentoasă (până la 8%).
  • Leziunea vasculară (1-5%)
  • Ameliorarea contrastului subarahnoidian circumscris sau hemoragia apare în până la 24% din toate cazurile; acestea sunt de obicei benigne (benigne)

Alte note

  • Stenturile intracraniene cresc semnificativ riscul apoplexiei recurente și al morții premature.

Măsuri chirurgicale preventive

  • Pentru profilaxie, adică pentru a preveni accident vascular cerebral, stenoză (îngustare) a artera carotidă (A. carotis) poate fi tratat chirurgical printr-o procedură numită endarterectomie carotidă (CEA). În acest proces, plăcile arteriosclerotice sunt îndepărtate.

Stare după apoplexie în foramen ovale persistent (PFO)

Foramen ovale cordis (latină: „gaură ovală în inimă„) Este o deschidere în septul atrial (peretele subțire situat între atriile drepte și stângi) care permite trecerea sângelui din dreapta (circulatia pulmonara) spre stânga (circulația sistemică) în circulația fetală (prenatală). Foramen ovale, împreună cu ductus arteriosus botalli (conexiune vasculară între aortă și truncus pulmonalis), permite ocolirea circulatia pulmonara. Foramen ovale se închide de obicei postnatal în primele zile sau săptămâni de viață. Dacă închiderea nu are loc, se numește foramen ovale persistent (PFO). Aproximativ 25% din toți oamenii au un PFO. Recomandările recomandă de obicei acid acetilsalicilic (ASA) pentru prevenirea secundară la pacienții cu PFO. Alternativ, se discută amplasarea unui sistem de ocluzie introdus de cateter pentru a închide un foramen deschis (numit „umbrelă”). Studiile pe această temă nu au fost încă convingătoare:

  • În studiul PC, închiderea PFO prin intervenția cateterului cu umbrelă nu a fost superioară terapiei medicamentoase cu agenți antiplachete (antiplachete) sau anticoagulante. Colectivul a fost format din 414 pacienți cu vârsta sub 60 de ani cu PFO după accident vascular cerebral ischemic criptogen, TIA sau periferic embolie.
  • Studiul RESPECT a înrolat 980 de pacienți cu vârsta sub 60 de ani, toți cu accident vascular cerebral criptogen și PFO. Jumătate au primit profilaxie medicamentoasă (75% au primit agenți antiplachetari, 25% anticoagulante), iar restul au primit închiderea PFO. Obiectivul principal a fost recurența apoplexiei (accident vascular cerebral nou). Acest lucru a avut loc la 16 pacienți tratați cu medicamente, dar numai la nouă pacienți cu închidere PFO. Patru dintre pacienții din grupul cu ocluzie PFO nu au primit deloc umbrela. Când s-a luat în considerare grupul tratat (analiza tratată), diferența de 16 față de cinci accidente vasculare cerebrale a fost semnificativă statistic în ciuda numărului mic de evenimente.
  • Trei meta-analize (REDUCE, CLOSE, RESPECT follow-up extins) sugerează că închiderea unui brevet foramen ovale în accident vascular cerebral „criptogen” ar trebui reconsiderată, deoarece această metodă poate reduce riscul de recurență ischemică a accidentului vascular cerebral cu aproximativ 60%, comparativ cu profilaxia medicamentului. .

Concluzie:

  • Pe baza datelor actuale, se recomandă închiderea percutanată a PFO după accident vascular cerebral criptogen / TIA.
  • Terapia intervențională este superioară tratamentului medicamentos singur la pacienții cu PFO și accident vascular cerebral criptogen.
  • Ghidul actual S2e: accident vascular cerebral criptogen și foramen ovale de brevet recomandă: „Închiderea intervențională a PFO ar trebui efectuată la pacienții cu vârsta cuprinsă între 16 și 60 de ani cu un accident vascular cerebral ischemic criptogen (după evaluarea neurologică și cardiologică) și foramen oval brevetat cu dreapta moderată sau marcată -sunt la stânga. ” [Gradul recomandării A și nivelul dovezilor I.]

Chirurgie electivă după apoplexie

  • Operația electivă, non-cardiacă, în termen de 9 luni de la apoplexie crește riscul de evenimente cardiovasculare grave. Dacă apoplexia a apărut acum mai bine de 9 luni, riscul nu este mai mare decât în ​​grupul fără apoplexie. Chirurgia electivă este o procedură care nu este cu adevărat urgentă (chirurgie electivă), al cărei moment poate fi ales aproape liber.