Cancer de prostată: terapie primară

Terapie pentru de prostată cancer se bazează pe stadiul tumorii - carcinom localizat sau boală avansată, grad de diferențiere - atât cu generalul pacientului condiție și obiectivul său biologic de curățare în funcție de vârstă numai dacă speranța de viață> 10 ani este factorii din decizie. Dacă nu se poate realiza o vindecare, atunci terapie nu trebuie să înrăutățească calitatea vieții. Tumora locală are nevoie de un tratament local, boala tumorală diseminată a terapie sistemică. În ceea ce privește terapia, se face distincția între:

  • Carcinoamele accidentale găsite în timpul rezecției transuretrale a prostatei (îndepărtarea chirurgicală a prostatei prin uretra) și găsite în mai puțin de 5% din chipsurile de rezecție (tumori T1a)
  • Tumori localizate (T1b - T2b, N0, M0).
  • Tumori avansate local (T3, N0, M0).
  • Tumori metastatice (Tx, N1, M0 / 1)
  • Tumori refractare hormonale (= de prostată cancere în progresie (progres) sub antiandrogen terapie/medicamente care inhibă acțiunea sexului masculin hormoni).

Carcinomul de prostată localizat este clasificat în grupuri de risc în ceea ce privește dezvoltarea recurenței (recurență):

  • Risc scăzut: PSA ≤ 10 ng / ml și scor Gleason 6 și cT categoria 1c (diagnosticat de de prostată pumn biopsie), 2a (tumora afectează <50% dintr-un lob lateral).
  • Risc intermediar (mediu): PSA> 10 - 20 ng / ml sau scor Gleason 7 sau cT categoria 2b (tumora afectează> 50% dintr-un lob lateral).
  • Risc ridicat: PSA> 20 ng / ml sau scor Gleason ≥ 8 sau cT categoria 2c (tumora afectează ambii lobi laterali).

La pacienții cu o speranță de viață de cel puțin 10 ani, se recomandă terapia locală datorită progresului tipic lent al bolii de prostată localizată. cancer. Opțiunile de tratament stabilite sunt:

  • Supravegherea activă (Supravegherea activă).
  • Prostatectomie radicală - opțiune de tratament primar pentru prostata localizată cancer în toate grupurile de risc.
  • brahiterapie
  • Radioterapie percutanată

Așteptare vigilentă versus supraveghere Actice

  • Așteptarea atentă este considerată o strategie de tratament bazată pe simptome. Această strategie este recomandată pacienților cu o speranță de viață mai mică de zece ani. Concluzia „Așteptarea atentă” este un concept de tratament paliativ.
  • Supravegherea activă își propune să înceapă terapia în timp util. Această strategie este potrivită pentru bărbații în formă fizică și bărbații mai tineri.

Supraveghere activă (Supraveghere activă)

Condiția preliminară pentru alegerea unei strategii de supraveghere activă ar trebui să fie următorii parametri:

  • Nivelul PSA ≤ 10 ng / ml;
  • Scorul Gleason ≤ 6 („Grupa clasă Gleason” I, carcinom foarte diferențiat).
  • Etapa tumorală clinică cT1 și cT2a.
  • Tumora în ≤ 2 puncții cu colecție ghidată de 10-12 biopsii de prostată diagnostice.
  • ≤ 50% tumoare per biopsie (colectarea specimenelor).

Pentru Gleason 3 + 4 (7a), supravegherea activă ar trebui luată în considerare în contextul studiilor. Procedura de „supraveghere activă” conform ghidurilor actuale:

  • Tumora trebuie monitorizată prin determinarea PSA și DRU (examinare rectală digitală) la fiecare trei luni în primii doi ani. Dacă nivelul PSA rămâne stabil, trebuie efectuată o examinare semestrială.
  • Rebiopsia trebuie efectuată în funcție de imagistica prin rezonanță magnetică inițială (RMN).
    • Pacienți cu RMN inițial și sistematic plus vizați biopsie, dacă este necesar, înainte de includerea în supravegherea activă: rebiopsie cu IRM repetată și biopsie sistematică după 12 luni.
    • Pacienți fără RMN inițial înainte de includerea în supravegherea activă: RMN cu biopsie sistematică plus țintită în termen de 6 luni, dacă este necesar.

Notă: În cazul în care criteriile de includere nu mai sunt îndeplinite în niciun criteriu sau dacă timpul de dublare al PSA se scurtează la mai puțin de trei ani, ar trebui recomandată încetarea „supravegherii active”. Îndrumări suplimentare

  • În risc redus cancerul de prostată pacienților aflați în supraveghere activă, se recomandă rebiopsia după un an, conform protocolului. Rezultatele unui studiu arată că este irelevant dacă o biopsie se repetă un an mai târziu sau numai atunci când cinetica PSA este adecvată. CONCLUZIE: Orientarea către cinetica PSA pentru a detecta progresia permite evitarea biopsiilor inutile.
  • Pentru studii în ceea ce privește supravegherea activă (Supravegherea activă), este permis un scor Gleason de 3 + 4 = 7a.
  • Indicația pentru supravegherea activă a fost extinsă pentru a include carcinoamele de prostată incizionale (carcinoame accidentale; stadiile cT1a și cT1b). Notă: carcinoamele accidentale de prostată (după rezecția transuretrală a prostatei, TURP) care erau tumori T1 și T2 care nu au metastazat au prezentat un risc relativ de deces cu 30% mai mic din cauza cancerul de prostată în decurs de 10 ani, după ajustarea în funcție de vârstă, boală concomitentă și tratament.
  • Carcinoamele nesemnificative sunt considerate clinic nesemnificative, deci supravegherea activă este de asemenea suficientă în locul terapiei. Acestea sunt definite conform criteriilor Epstein după cum urmează: Tumoră volum 0.5 ml, scor Gleason ≤ 6, absența tumorilor de gradul 4 și un stadiu T2 patologic. Parametrul cheie în definirea acestor carcinoame este tumora volum! Într-un studiu retrospectiv, nu s-a găsit nicio creștere a ratei de recurență biochimică în loc de sub 0.5 ml a fost cuprinsă între 0.5 și 2.5 ml.
  • Într-un studiu de cohortă, 469 de bărbați diagnosticați cu localizare cancerul de prostată care au optat pentru o strategie de supraveghere activă au fost urmăriți peste 10 ani în timpul urmăririi. Acești bărbați aveau în medie aproximativ 68 de ani la momentul diagnosticului și erau urmăriți pentru o mediană de 4.8 ani. Următoarea situație a fost prezentă:
    • 94% dintre pacienți au avut un nivel de PSA la diagnostic care a fost <10 ng / ml (mediană 5.1 ng / ml)
    • 98.2% dintre pacienți au avut un scor Gleason de ≤ 6 și 1.7% de 3 + 4 = 7
    • 4% dintre pacienți au fost din stadializare, repartizați în grupul T1c și restul de 6% au fost repartizați în grupul T2a

    Cursul fazei de monitorizare:

    • 62% dintre pacienți erau încă fără terapie după 10 ani.
    • 77% dintre pacienți nu au fost încă tratați după cinci ani de observație; după 10 ani, rata fără tratament a fost de 62%.
    • 65.7% dintre bărbați au suferit cel puțin o biopsie repetată după o medie de 1.94 ani
    • 24.7% dintre bărbați au necesitat tratament în timpul supravegherii active. Motivele pentru inițierea terapiei au fost:
      • Clasificare mai slabă la control (44.8%).
      • Progresia PSA (30.2%)
      • Cererea pacientului (12.1%)
      • Progresia către examenul digital-rectal / a deget (digitus) examinarea rect (rect) (5.2%)
      • Metastază (tumori fiice; 4.3%).
    • Măsurile terapeutice au fost:
      • 50.1% au primit radioterapie (radioterapie)
      • 22.4% au suferit prostatectomie radicală (îndepărtarea chirurgicală a prostatei cu capsulă, bucățile de capăt ale vaselor deferente și veziculelor seminale și îndepărtarea simultană a ganglionilor limfatici pelvieni)
      • 14.7% au primit brahiterapie ( „radioterapie din interior").
      • 12.1% au decis tratamentul antiandrogenic /medicamente care inhibă acțiunea sexului masculin hormoni.
    • ieșire:
      • Niciunul dintre pacienți nu a murit în decurs de zece ani de la cancerul de prostată
      • Supraviețuirea fără metastaze a fost de 99.3% la cinci ani și 97.4% la zece ani.
      • Supraviețuirea generală a fost de 95% la 5 ani și 88% la 10 ani.
  • Proces ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment): primul studiu randomizat de mari dimensiuni al pacienților cu cancer de prostată detectat prin screening PSA, care a comparat prostatectomia radicală (îndepărtarea chirurgicală a prostatei cu capsulă, terminalele canalului deferent și veziculelor seminale și eliminarea simultană a ganglionilor limfatici pelvieni) și radioterapia (radioterapia) cu supraveghere activă („supraveghere activă”), au atins următoarele rezultate după o perioadă de observație de 10 ani:
    • Nu există beneficii pentru supraviețuirea fără boală (intervenție chirurgicală și radioterapie au fost la fel de eficiente).
    • Diferențe semnificative în ceea ce privește efectele secundare:
      • Prostatectomie radicală: cel mai mare efect negativ asupra continenței urinare (capacitatea de a ține urina) la 6 luni și, deși a existat o oarecare recuperare, incontinenta urinara a rămas mai rău în grupul de prostatectomie decât în radioterapie grup și activ-Monitorizarea grupați în toate momentele (p <0.001 pentru fiecare măsură)
      • Funcția erectilă: a fost redusă de la momentul inițial la 6 luni la toți bărbații, cu diferențe semnificative între grupurile de tratament (p <0.001). la 67% în grupul de supraveghere activă, 6% în grupul de radioterapie și 52% în grupul cu prostatectomie.
      • Funcția intestinului și obiceiurile intestinale au fost neschimbate în grupul de prostatectomie și în grupul de supraveghere activă, dar au fost mai grave în grupul de radioterapie, în special la 6 luni.
  • Într-un alt studiu, pacienții (2,500 de bărbați) pe o perioadă de urmărire de trei ani:
    • Monitorizat activ (n = 429)
    • A suferit prostatectomie radicală (n = 1523):
      • A fost asociat cu incontinență urinară mai severă decât radioterapia externă (iradiere) sau supravegherea activă
      • Funcția sexuală, evaluată în contextul chestionarului privind calitatea vieții EPIC-26, a scăzut semnificativ mai mult în decurs de trei ani decât după radiația externă
    • Radiatie externa primita (n = 598).
  • „Intervenția împotriva cancerului de prostată versus testul de observare” (PIVOT): imediat prostatectomie radicală versus abordare așteptați și vedeți; pacienți cu tumori detectate prin screening PSA și care se aflau în stadiul incipient (stadiul T1-T2NxM0); perioada de observare 19 ani. Rezultate: reducerea cu 5.5 puncte procentuale a mortalității; Reducerea cu 4.0 puncte procentuale a mortalității prin cancer de prostată; beneficiul a fost cel mai evident la risc intermediar conform lui d'Amico: intervenția chirurgicală imediată a dus la o reducere de 14.5 puncte procentuale a mortalității prin toate cauzele.

Tumori localizate

Prostatectomia radicală este o opțiune primară de tratament pentru pacienții cu cancer de prostată clinic localizat din toate grupurile de risc. La pacienții cu cancer de prostată și cu risc scăzut (cT1c și PSA <10 și Gleason ≤ 6), limfadenectomia poate fi omisă. Stadiul T1a N0 M0 În această etapă tumorală, este important să așteptați și să observați cel mai atent evoluția ulterioară a bolii pentru moment. Probabilitatea ca boala să progreseze este de 16% timp de 15 ani. Prin urmare, se decide în mod individual dacă este necesară îndepărtarea prostatei. Stadiul T1b - T2 N0 M0 Pentru tumorile mai mari, limitate la organe, prostatectomia radicală (îndepărtarea chirurgicală a prostatei cu capsulă, capetele vaselor deferente și veziculele seminale și îndepărtarea simultană a bazinului limfă noduri) este considerată terapia primară standard. Uneori se utilizează radiații adjuvante (de susținere) sau terapia hormonală. Note suplimentare

  • Este posibil ca limfadenectomia să nu fie necesară dacă riscul este scăzut (cT1c și PSA <10 și Gleason ≤ 6).
  • Privarea de androgeni (castrarea chimică), o terapie primară pentru cancerul de prostată localizat, utilizat în mod obișnuit la pacienții în vârstă, are un beneficiu dubios. Riscurile cunoscute ale terapiei nu au fost însoțite de un câștig în viață.
  • Hipertermie (supraîncălzire /terapie cu caldura) singur nu trebuie utilizat în terapia primară localizată carcinom de prostată.
  • Societatea franceză de urologie a aprobat tratamentul cu ultrasunete focalizate de intensitate mare (HIFU) pentru terapia primară a carcinom de prostată la pacienții vârstnici (> 70 de ani) cu carcinom de prostată limitat la nivel local (T1-T2, scor Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (începând din februarie 2009). Pentru mai multe despre HIFU, consultați articolul cu același nume. Conform ghidului S3, terapia HIFU pentru cancerul de prostată localizat este o procedură experimentală.
  • Crioterapie (rece terapie) nu este o alternativă adecvată de tratament în terapia primară localizată carcinom de prostată. Nu există date de studiu care să justifice utilizarea acestei proceduri în terapia primară a PCa localizată.
  • Într-o meta-analiză cu pacienți care au avut un PSA <10 ng / ml și un scor Gleason ≤ 7 (3 plus 4) (boală localizată cu risc scăzut), după terapia focală cu fotosensibilizatorul padeliporfin la un doză de 4 mg / kg greutate corporală în combinație cu o energie luminoasă aplicată de 200 J / cm la o lungime de undă de 753 nm, nicio tumoră nu a fost detectabilă bioptic după 6 luni Într-un studiu de fază 3 cu fotosensibilizator padeliporfin la pacienții cu prostată localizată cu risc scăzut cancer, incidența recurenței locale a fost redusă. Colectivul a fost format din 413 pacienți cu carcinom de prostată localizat (stadiul T2a) și constatări histologice favorabile (scor Gleason 3). A fost randomizat la „Supraveghere activă” sau la terapie fotodinamică Ergenbis: doar 58 din 206 pacienți (28%) au prezentat progresia tumorii sub terapie fotodinamică. Sub „supraveghere activă”, pe de altă parte, acest lucru a avut loc la 120 din 207 de pacienți (58%). După doi ani terapie fotodinamică, 101 pacienți (49%) au avut un rezultat negativ biopsie de prostată comparativ cu 28 de pacienți (14%) din grupul „Supraveghere activă”.
  • Studiul PREFERE, un studiu controlat randomizat cu patru brațe, investighează în prezent care dintre cele patru proceduri menționate în ghidul S3 (prostatectomie radicală, radiații percutanate / radiații,doză-rată brahiterapie, supraveghere activă) este mai adecvată pentru cancerul de prostată limitat la nivel local, cu tumori maligne precoce sau precoce ale celulelor tumorale.
  • Comparația pacienților cu intervenții chirurgicale radicale sau radioterapie (Studiul rezultatelor cancerului de prostată (PCOS)) pentru cancerul de prostată localizat arată că pe termen scurt și mediu (după 2 și 5 ani de urmărire), radiațiile sunt superioare pentru vezică și funcția sexuală. Cu toate acestea, urgența intestinului a fost mai frecventă în grupul care a primit radiații.
  • Bărbații cu cancer de prostată localizat cu risc crescut (stadiul T 3 sau mai mare, cu un PSA de pre-terapie peste 20 ng / dl sau un scor Gleason între 8 și 10 la biopsie) nu trăiesc mai mult după prostatectomie radicală decât după radiația cu fascicul extern cu brahiterapie.
Reclamații După 2 ani După 5 ani
Incontinenta urinara De șase ori mai frecvent după operație de cinci ori mai des după OP
Disfuncția erectilă (ED) De trei ori și jumătate mai frecvent după operație de două ori mai des după OP
Îndemn la defecare De două ori și jumătate mai frecvent după radioterapie de două ori mai des după radiatio (radioterapie)

După 15 ani, diferențele din ambele grupuri dispăruseră pentru toate simptomele.

Tumori avansate local

Recomandările ulterioare se bazează pe liniile directoare S3:

  • Prostatectomia radicală este o opțiune primară de tratament pentru pacienții cu cancer de prostată local avansat.
  • Pacienții cu cancer de prostată local avansat și terapia locală planificată ar trebui să fie informați despre avantajele și dezavantajele ambelor prostatectomii radicale cu limfadenectomie (limfă eliminarea nodului) și radioterapie cu terapie suplimentară ablativă hormonală limitată în timp (terapie hormonală), dacă este necesar.
  • Pacienții cu carcinom de prostată cu profil de risc ridicat, care doresc o prostatectomie radicală, trebuie informați cu privire la riscul crescut de margini de rezecție pozitivă și la reapariția bolii, precum și măsurile necesare adeseori suplimentare (de exemplu, terapia hormonală ablativă, radioterapia) ).
  • Pacienții cu cancer de prostată local avansat care optează pentru radioterapie ar trebui să primească terapie hormonală ablativă pe lângă radioterapia percutanată.

Etapa T3 N0 M0 Opțiunile de tratament în această etapă tumorală includ prostatectomia radicală, radioterapia adjuvantă și terapia hormonală. Stadiul T3 N1 M0 Dacă ganglionii limfatici sunt deja afectați, se efectuează o prostatectomie radicală (îndepărtarea chirurgicală a prostatei cu capsulă, piesele finale ale vasului deferent și ale veziculelor seminale și îndepărtarea simultană a ganglionilor limfatici pelvini) și terapia hormonală. Uneori se folosește doar terapia hormonală. A se vedea, de asemenea, mai jos, la „Note suplimentare”.

Tumori sensibile la hormoni metastatici

Etapa T4 N0-3 M0-1 Dacă tumora s-a răspândit deja la structurile adiacente, terapia hormonală este utilizată ca tratament la alegere. Etapa T1-4 N1-3 M0-1 Terapia hormonală poate fi utilizată pentru toate tumorile implicate limfă noduri, indiferent dacă sunt sau nu metastaze sunt prezenți. Note suplimentare

  • La pacienții cu cancer de prostată local avansat sau metastazat, se adaugă precoce chimioterapie cu docetaxel la terapia hormonal-ablativă poate prelungi supraviețuirea.
  • Conferința privind consensul pentru cancerul de prostată avansat (APCCC) din St. Gallen privind terapia pentru cancerul de prostată avansat [indicat între paranteze rotunde:% din experți]:
    • Tumori metastatice naive pentru castrare:
      • Termenul „naiv pentru castrare” ar trebui înlocuit cu „sensibil la hormoni” sau „sensibil la castrare”.
      • Scăderea nivelului de PSA (<4 ng / ml după aproximativ 6 luni): intermitentă, mai degrabă decât privarea de androgeni continuă (71%).
      • Terapia combinată pentru blocarea completă a androgenilor (aproximativ 50%):
        • Terapie combinată cu docetaxel pentru tumoare mare volum (aproximativ 50%).
        • Nu este nevoie docetaxel în boala cu volum redus (aproximativ 75%).
    • Tumori nemetastatice rezistente la castrare:
      • Diagnosticul tumorii M0 este considerat confirmat dacă tomografia computerizată (CT toracică / organele toracice, CT abdominală / organele abdominale, CT pelvină / organele pelvine) și scintigrafia osoasă sunt negative (77%)
      • De asemenea, utilizați modulatori androgeni (abirateronă, enzalutamidă) atunci când nivelurile de PSA cresc, deși există puține dovezi cu privire la beneficiul (supraviețuirea generală) în această situație (84%)
    • Tumori rezistente la castrare metastatică, terapie de primă linie:
      • Pacienți sănătoși, asimptomatici sau minim simptomatici: terapie de primă linie cu abirateronă sau enzalutamidă la majoritatea pacienților (88%).
      • Chimioterapia la acești pacienți într-o minoritate selectată (aproximativ 50%):
        • Sipuleucel-T în această situație (56%).
      • La pacienții simptomatici fără metastaze viscerale (tumori fiice în intestine):
        • Tratamentul cu radiu-223 într-o minoritate (aproximativ 66%).
        • Chimioterapia (de obicei bazată pe taxan) ca opțiune de primă linie (91%); recomandat la majoritatea pacienților simptomatici (41%)
    • Tumori rezistente la castrare metastatică, terapie de linia a doua:
      • După terapia de primă linie cu docetaxel: terapia cu cabazitaxel (aproximativ 66%), dar numai la pacienții selectați (57%).
      • După terapia de primă linie cu abirateronă sau enzalutamidă, nu există terapie de linia a doua cu oricare dintre aceste medicamente dacă se observă rezistență primară la terapie (fără declin PSA, fără ameliorare radiologică și clinică) (53%)
      • Dacă pacienții răspund inițial la terapia de primă linie cu abirateronă sau enzalutamidă și apoi apare progresia („progresia bolii”), doar 23% dintre experți au exclus utilizarea în continuare a oricărui agent.