Scleroza multiplă: terapie medicamentoasă

Obiective de terapie

  • Detectarea timpurie („constatarea”) activității bolii.
  • Îmbunătățirea simptomatologiei și modificarea evoluției bolii.
  • Eliberarea de activitatea bolii măsurabilă („Nu există dovezi ale activității bolii”, NEDA).
  • Progresia invalidității pe termen lung

Recomandări de terapie

  • Nevrita optică: 500-1,000 mg metilprednisolon/ zi, iv, timp de 3-5 zile; în timpul terapiei cu steroizi pentru profilaxia ulcerului, un inhibitor al pompei de protoni
  • Recomandări de terapie pentru SM în conformitate cu regimul de etape (vezi mai jos):
    • În acest sens, imunoterapia timpurie este recomandată deja la pacienții cu sindrom izolat clinic (CSI) și atunci când acești pacienți au o leziune RMN suspectă:
    • Pacienții cu SM activă - cei cu recidive noi sau leziuni RMN - ar trebui să primească terapii care modifică boala cât mai curând posibil (recomandare puternică)
    • SPMS (secundar-progresiv scleroză multiplă; curs progresiv secundar (cronic): Luați în considerare terapie cu interferon beta-1a sau mitoxantronă dacă progresia este activă.
    • PPMS (scleroză multiplă progresivă primară; curs progresiv primar (cronic)): Tratamentul cu ocrelizumab este o opțiune (recomandare slabă); recomandarea depinde în continuare de aprobarea UE
    • Escalare: dacă pacienții sunt pe interferoni or acetat de glatiramer arată dovezi ale activității bolii, acestea ar trebui să treacă la mai eficiente terapie (recomandare puternică) Dacă obiectivul tratamentului este omis: optimizarea timpurie a terapiei, adică trecerea la timp de la prima linie insuficient de eficientă terapie la o formă mai eficientă de tratament.
    • Întreruperea tratamentului: dacă tratamentul cu un medicament extrem de eficient este întrerupt, trebuie luată în considerare terapia cu un alt medicament foarte eficient. Cu cât activitatea bolii este mai mare, cu atât este mai urgent începutul cu noul tratament.
  • Terapia simptomatică pentru:
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

* Inflamația creierului (encefalită) Şi măduva spinării (mielită).

Alte note

  • Minociclina (antibiotic din clasa tetraciclinei) întârzie conversia de la „sindromul izolat clinic” (CSI) la scleroza multiplă (SM):
    • După șase luni, doar jumătate din pacienții cu SM au prezentat SM placebo (33 față de 61%).
    • După doi ani, diferența nu mai era semnificativă.
  • Agenți nou autorizați în SM în Germania (a se vedea mai jos).

Recomandări pentru scleroză multiplă terapie conform „Ghidului ECTRIMS / EAN privind tratamentul farmacologic al persoanelor cu scleroză multiplă” (evaluat „puternic”) [a se vedea ghidurile de mai jos].

  • Prescrie interferon or acetat de glatiramer pentru sindromul izolat clinic (CSI) și un RMN cu leziuni sugestive pentru SM care nu îndeplinesc criteriile pentru SM.
  • Tratamentul precoce cu DMD (modificarea bolii medicamente) la pacienții cu recidivă-remisivă activă scleroză multiplă (RRMS) definite prin recidiva clinică și / sau activitatea RMN (leziuni active, leziuni îmbogățite; leziuni T2 noi sau fără echivoc mărite evaluate cel puțin anual). Aceasta include CSI care îndeplinesc criteriile de diagnostic actuale pentru SM.
  • Pacienții tratați cu interferon sau acetat de glatiramer care prezintă dovezi ale activității bolii ar trebui să li se ofere un medicament mai eficient.

In trepte terapia sclerozei multiple.

Indicaţie CISa RRMSa SPMSa
Terapie modificatoare de curs Formă de progresie (foarte) activă Prima alegere

- Alemtuzumab * - Fingolimod- Natalizumab

A doua alegere- mitoxantronă- (ciclo-fosfamidă) d 3. elect- Metode experimentale-mentale Cu împingeri atașate fără sertare atașate
Progresie ușoară / moderată - Glatiramer acetat-interferon-β 1a * im-interferon-β 1a * sc-interferon-β 1b * sc - Dimetil fumerat- acetat de glatiramer- interferon-β 1a im- interferon-β 1a sc- interferon-β 1b sc- teriflunomidă- (azathioin) b- (IVIg) c - Interferon-β 1a sc- Interferon-β 1b sc- (ciclo-fosfamidă) d - Mitoxantronă (ciclo-fosfamidă) d
Terapia prin împingere A doua alegere: separarea plasmei
Prima alegere: metilprednisolon puls.

Când terapia care modifică cursul eșuează în SM ușoară / moderată, acești pacienți sunt tratați ca SM activă. * Tratament cu alemtuzumab trebuie inițiat acum numai la pacienții cu scleroză multiplă recidivant-remisivă atunci când cel puțin alte 2 terapii modificatoare ale bolii nu au avut succes. Legendă

  • ASubstanțe în ordine alfabetică; reprezentarea aleasă aici NU implică superioritate față de alta în cadrul unui grup de indicații (afișat într-o casetă).
  • B Aprobat atunci când interferonul-β nu este posibil sau se obține un curs stabil cu azatioprină terapie.
  • Utilizați numai postpartum justificat în cazuri individuale, în special pe fondul lipsei de alternative de tratament.
  • Aprobat pentru amenințarea bolilor autoimune, deci numai pentru cazurile fulminante care trebuie furnizate ca terapie alternativă, în mod ideal numai la centrele de SM desemnate.
  • EDimetil fumarat (DMF; aprobat în 2014 pentru tratamentul pacienților adulți cu scleroză multiplă recidivant-remitentă, SMRM).
  • CSI - sindrom izolat clinic
  • SMRR - scleroză multiplă recidivantă-remisivă (formă recidivantă de progresie).
  • SPMS - scleroză multiplă secundară-progresivă (formă de curs progresivă secundară (cronică)).

* Notă: Indicele de masa corporala (IMC) afectează eficacitatea clinică a interferoni. Dintre exces de greutate pacienți cu IMC> 25, 80% dintre pacienți au prezentat activitate RMN (față de 48% dintre pacienți în subponderal grupuri, respectiv). În exces de greutate grup, doar 13% dintre pacienți au îndeplinit criteriul clinic de „nicio dovadă a activității bolii” (NEDA) / dar în subponderal grup, 26% dintre pacienți au făcut-o. Informații relevante pentru siguranță cu privire la beta-interferon

Institutul Federal German pentru Droguri și Dispozitive medicale (BfArM) oferă informații cu privire la riscul microangiopatiei trombotice (purpura trombotico-trombocitopenică sau sindromul hemolitic-uremic) și sindrom nefrotic asociată cu utilizarea interferonilor beta. Aceste condiții pot apărea la câteva săptămâni până la ani de la inițierea tratamentului. Ambele condiții necesită tratament imediat și, dacă este necesar, întreruperea beta-interferonului.

  • Scrisoare de informații cu interferon beta, 19 august 2014.

Mitoxantronă Notă: Într-un studiu de cohortă retrospectiv, sa constatat că pacienții cu SM tratați cu mitoxantronă au un risc crescut de 1.5 ori de cancer în comparație cu populația generală (LMA: de 10 ori mai frecventă; cancerul colorectal de 3 ori mai frecvent).

Agenți (indicație principală) în terapia recidivă acută

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Fumarat de dimetil (DMF) Înainte de începerea tratamentului, la 3 - 6 luni după inițierea acestuia și apoi la fiecare 6-12 luni, testarea rinichi (de exemplu, creatinină, uree, analiza urinei) Şi ficat funcție recomandată (de exemplu, ALT, AST); sânge Verificați numărul la fiecare 6-8 săptămâni [baza de date UAW (23 iunie 2014): insuficiență renală acută în timpul tratamentului cu acid fumaric în scleroza multiplă] Vezi mai jos.
Glucocorticoizii Metilprednisolon Repetați terapia cu impulsuri cu 5 x 2g / zi iv după două săptămâni este posibilă dacă efectul este insuficient.

În timpul terapiei cu steroizi pentru profilaxia ulcerului administrarea unui inhibitor al pompei de protoni!

Poștă de siguranță pentru medicamente AkdÄ, 2020-60: caz de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP), cu limfopenie severă de lungă durată (deficit de limfocite în sânge): producătorul indică faptul că, înainte de începerea terapiei, s-au făcut următoarele:

  • Diferenţial sânge număr (inclusiv limfocite).
  • Scanarea RMN inițială este disponibilă pentru referință (de obicei în termen de trei luni).
  • Consilierea pacientului cu privire la riscul de LMP, despre posibilele simptome clinice și măsurile care trebuie luate.
  • Contraindicat la pacienții cu LMP suspectată sau confirmată.
  • Terapia nu trebuie inițiată la pacienții cu limfopenie severă (număr de limfocite <0.5 × 109 / l).

După inițierea terapiei:

  • Controlul marelui sânge număr (inclusiv limfocite; la un interval de 3 luni).
  • Pacienții care prezintă limfopenie severă (număr de limfocite <0.5 x 109 / l) care durează mai mult de șase luni trebuie întrerupți.
  • Monitorizați pacientul până la normalizarea nivelurilor limfocitelor.
  • Societatea germană de scleroză multiplă (DMSG) recomandă, de asemenea, urmărirea RMN după 12 și 24 de luni pentru a evalua succesul tratamentului și pentru a evalua diagnostic diferentiat complicații relevante ale terapiei.

Agenți (indicație principală) în terapia de modificare a progresiei-terapia de bază

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Citokine Interferonul ß-1a Efect evaluabil numai după luni Ajustarea dozei în insuficiența renală KI în severă insuficiență hepatică.
Interferonul ß-1b Efect evaluabil numai după luni Ajustarea dozei în insuficiența renală KI în severă insuficiență hepatică.
Peginterferon β-1a Medicament PEGilat din grupa beta-interferon. (Legarea ingredientului activ cu polietilen glicol (PEG); durată mai mare de acțiune).
Acetat de glatiramer Efectul de inducție a citokinelor evaluabil numai după luni Aprobat și pentru femeile gravide
Imunosupresoare Azatioprina Doză ajustare la nivel renal /ficat insuficiență.
Imunoglobuline IV Imunoglobuline IV Poate fi utilizat în timpul sarcinii / alăptării ca proces curativ
Acid fumaric (dimetil fumarat) Aprobat pentru MS recidivant-remis din 2014.
Imunosupresoare selective fingolimod Vedeți mai jos pentru note despre bradiaritmie după inițierea terapiei.

Cazuri de acut ficat eșec care necesită transplantul de ficat și au fost raportate leziuni hepatice relevante clinic cu fingolimod utilizare. Avertisment: întreruperea imunosupresorului fingolimod poate duce la agravarea rapidă și dramatică a simptomelor (FDA: Drug Safety Communication).

Sarcina: dublul incidenței malformațiilor (defecte cardiace (defecte septale atriale și ventriculare, tetralogia Fallot), anomalii renale și anomalii musculo-scheletice) decât la populația generală

KI în insuficiență hepatică severă

Teriflunomidă KI pentru insuficiență hepatică / renală severă care necesită dializă Aprobat în septembrie 2013
  • Notă: Agenția de reglementare a medicamentelor și produselor medicale din Marea Britanie (MHRA) oferă informații despre posibilele efecte de revenire după întreruperea tratamentului fingolimod pe podeaua a două publicații recente.

Agenți (indicație principală) în terapia care modifică progresia - terapia de escaladare

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Imunoterapie natalizumab Monoterapie. A redus cel mai eficient rata anuală de împingere („diferența medie brută” RM sau diferența medie; intervale de încredere inferioare și superioare: 0.41; 0.31, 0.51)
fingolimod Aprobat numai pentru AI cu recidivă-remitere (RRMS) foarte activă în caz de insuficiență hepatică severă.

Avertisment: întreruperea fingolimodului imunosupresor poate duce la agravarea rapidă și dramatică a simptomelor (FDA: Comunicarea privind siguranța medicamentelor)

Sarcina: de două ori mai probabil să aibă malformații (defecte cardiace (defecte septale atriale și ventriculare, tetralogia Fallot), anomalii renale și anomalii musculo-scheletice) ca la populația generală

KI în insuficiență hepatică severă

Mitoxantronă Dacă insuficiența terapiei de bază are succes Ajustarea dozei pentru insuficiență renală / hepatică severă și conform număr de sânge.
citostaticelor Ciclofosfamidă Ca leac
Anticorpi monoclonali Alemtuzumab Aprobat din septembrie 2013 Indicație pentru eșecul terapiei inițiale sau debut foarte activ.

A fost cel mai eficient în ceea ce privește reducerea riscului unui eveniment de recidivă la 2 ani (risc relativ RR 0.43; 0.29, 0.61)Alemtuzumab-ITP indusă poate fi refractară la terapie și apoi fatală. Tratamentul cu alemtuzumab ar trebui să fie inițiat acum la pacienții cu scleroză multiplă recidivant-remisivă numai dacă cel puțin alte 2 terapii modificatoare ale bolii nu au avut succes. Alemtuzumab nu trebuie utilizat la pacienții cu infecții active severe, anumite boli cardio / cerebrovasculare, coagulopatie (tulburare de coagulare), pe tratament antiplachetar sau anticoagulant (anticoagulant) sau la pacienții cu boli autoimune, altele decât SM

SM în timpul sarcinii

  • Cu excepția acetatului de glatiramer, niciun medicament MS nu este aprobat pentru utilizare la femeile gravide.
  • Interferonii sau acetat de glatiramer trebuie luați în considerare până la sarcină este confirmat.
  • La femeile cu activitate persistentă a MS, sarcină ar trebui amânată dacă este posibil. Dacă sarcină este dorit, natalizumab trebuie luat în considerare tratamentul în timpul sarcinii.

Agenți (indicație principală) în terapia simptomatică - durere

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Medicamente antiepileptice carbamazepină Doză ajustare la nivel renal /ficatul a cedat.
Gabapentina Doză ajustarea insuficienței renale.
Antidepresive triciclice amitriptilină KI în rinichi severe /ficatul a cedat.

Ingrediente active (indicație principală) în terapia simptomatică - spasticitate

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
relaxantele musculare Baclofen Dozați cu precauție în rinichi /ficatul a cedat.
Tizanidine Ajustarea dozei în insuficiența renalăKI în severă insuficiență hepatică.
Medicamente antiepileptice Gabapentina Ajustarea dozei pentru insuficiență renală

Alte note

  • În cazuri excepționale, o încercare de terapie cu dantrolen, (tolperizonă) Sau benzodiazepine poate fi util. Tolperizon este aprobat numai pentru tratamentul spasticitate după cursă la adulți. În afara acestei indicații aprobate, de exemplu, există riscul reacțiilor de hipersensibilitate (până la inclusiv șoc anafilactic) fără beneficiu dovedit.
  • Nabiximolii (canabinoizi) ca spray oromucosal fac obiectul studiilor în prezent: există o aprobare a medicamentului pentru tratamentul spasticității moderate până la severe la adulții cu SM
  • Delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) este disponibil pentru tratamentul pacienților cu SM cu spasticitate care nu poate fi controlat prin alte mijloace.
  • Metode invazive: Toxina botulinică A, intratecal baclofen.

Agenți (indicație principală) în terapia simptomatică - ataxie

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Medicamente antiepileptice topiramatul Pozitiv în studii mici

Ingrediente active (indicație principală) în terapia simptomatică - oboseală

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Medicament antiparkinsonian Amantadina Nu este rambursabil pentru această indicație
psihostimulante Modafiril Proces de terapie în cazuri individuale

Substanțe active (indicație principală) în terapie - nevrită optică

Grupuri de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Medicamente antiepileptice Fenitoină Ajustarea dozei în insuficiența renală / hepatică.

Ingrediente active (indicație principală) în terapia simptomatică - tulburări cognitive

  • În prezent nu există agenți activi care să poată fi recomandați
  • Efectul L-amfetaminei nu a fost încă confirmat

Agenți (indicație principală) în terapia simptomatică - tulburări ale vezicii urinare

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Spasmolitice Tolterodina Pentru hiperreflexie detrusor Ajustarea dozei pentru insuficiență renală hepatică / severă.
Clorură de trospiu Ajustarea dozei în insuficiența renală KI în insuficiența renală severă.
Parasimpatoliticele oxibutinină Ajustarea dozei pentru insuficiență hepatică / renală, dacă este necesar.

Ingrediente active (indicație principală) în terapia simptomatică - disfuncție sexuală

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Inhibitori ai fosfodiesterazei-5 sildenafilul Ajustarea dozei în insuficiență renală / hepatică Infarct miocardic KI, apoplexie, instabilă anghină, congestiv inimă eșec Fără combo cu nitrați.
Tadalafil Ajustarea dozei în insuficiență renală / hepatică Infarct miocardic KI, apoplexie, instabilă anghină, congestiv inimă eșec Fără combo cu nitrați.
vardenafil Ajustarea dozei în insuficiență renală hepatică / severă Infarct miocardic KI, apoplexie, instabilă anghină,inimă insuficiență hepatică severă Nu există combinație cu nitrați.

Agenți (indicație principală) în terapia simptomatică - neuromielita optică (NMO) / encefalomielita acută

Ingrediente active caracteristici speciale
Metilprednisolon Wdh se face cu 5 x 2 g
Azatioprina Combinație cu glucocorticoizi (1 mg / kg / zi)
rituximab Anterior 1 g acetaminofen, 100 mg prednisolon, 4 mg dimetindenmaleat Utilizare fără etichetă Eficiență și tolerabilitate bune chiar și pe o perioadă mai lungă de timp
Micofenolat de mofetil În caz de hipersensibilitate la azatioprină Utilizare fără etichetă.

S. u. Scrisori de mână roșie

Mitoxantronă În caz de lipsă de răspuns la terapia anterioară
ciclofosfamida În caz de lipsă de răspuns la terapia anterioară
imunoglobuline Mai ales la copii

Grupul de consens citează următoarea opinie a experților.

Agenți (indicație principală) în terapia simptomatică - neuromielita optică / encefalomielita acută

Ingrediente active caracteristici speciale
Metilprednisolon Wdh se face cu 5 x 2 g
Azatioprina Combinație cu glucocorticoizi (1 mg / kg / zi)
rituximab Anterior 1 g acetaminofen, 100 mg prednisolon, 4 mg dimetindenmaleat Utilizare fără etichetă.
Micofenolat de mofetil În caz de hipersensibilitate la azatioprină Utilizare fără etichetă.
Mitoxantronă În caz de lipsă de răspuns la terapia anterioară
ciclofosfamida În caz de lipsă de răspuns la terapia anterioară
imunoglobuline Mai ales la copii

Grupul de consens citează următoarea opinie a experților:

  • Litere roșii pe micofenolat de mofetil:
    • Poștă de siguranță împotriva drogurilor AkdÄ, 39-2014: micofenolat mofetil poate provoca hipogammaglobulinemie și bronșiectazie (sinonim: bronșiectazii) în combinație cu altele imunosupresori.
    • Mail de siguranță împotriva medicamentelor AkdÄ, 33-2015: risc serios de teratogenitate - noi sfaturi importante despre prevenirea sarcinii pentru femei și bărbați.

Agenți nou autorizați în SM în Germania

  • Anticorpul subcutanat anti-CD25 daclizumab (DAC) este aprobat pentru tratamentul SM recidivant-remitent la pacienții adulți cu
    • Boală foarte activă în ciuda tratamentului cu un ciclu complet și adecvat de cel puțin o terapie modificatoare a bolii sau
    • SM rapid progresivă, recidivantă-remitentă severă, pentru care alte terapii modificatoare ale bolii sunt inadecvate
  • Daclizumab: Reducere cu 54% a ratei de recidivă vs. placebo și 45% vs. interferon beta-1a.
  • Contraindicații: boală hepatică preexistentă sau disfuncție hepatică.
  • Note suplimentare:
    • În cazul bolii autoimune concomitente, nu se recomandă începerea tratamentului
    • Se recomandă prudență la utilizarea concomitentă a altor medicamente hepatotoxice
    • Nivelurile serice ale transaminei și bilirubinei trebuie monitorizate de câte ori este indicat clinic în timpul terapiei până la 4 luni după ultima doză de daclizumab, dar cel puțin o dată pe lună
    • Dacă nu s-a obținut un răspuns adecvat la terapie, luați în considerare întreruperea tratamentului.
  • Dozare: subcutanat la fiecare patru săptămâni la o doză de 150 mg. Efecte secundare: creșterea transaminazei, cardiotoxicitate cumulativă, leucemie (promeielocitară) Notă:
    • Raport de caz: insuficiență hepatică acută după patru preparate injectabile of daclizumab.
    • Transaminazele serice și nivelurile de bilirubină trebuie verificate înainte de începerea tratamentului
    • Poate provoca exantem departe de locul injectării, care este ușor de tratat
  • Cladribina (medicament antineoplazic și imunomodulator) s-a dovedit a obține efecte clinice de până la patru ani atunci când este administrată pe cale orală timp de maximum 20 de zile pe o perioadă de tratament de doi ani.
  • Indicație: scleroză multiplă recidivantă-remisivă (SM) la pacienții cu activitate crescută a bolii * * Pacienți cu 1 recidivă în anul precedent și leziuni ≥ 1 T1-Gd + sau ≥ 9 leziuni T2- tratate cu alte terapii de bază; SAU pacienți cu ≥ 2 sau mai multe recidive în anul precedent, indiferent de terapia inițială administrată
  • Cele mai relevante evenimente adverse clinice: limfopenie și herpes zoster
  • Număr de sânge: valori reduse la neutrofile, eritrocite, hematocritului, hemoglobină, și trombocite, respectiv, au fost observate comparativ cu valorile inițiale, dar acești parametri rămân de obicei în intervalul normal.
  • Avertisment: risc de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP).
  • Medicamentul ocrelizumab a fost testat în trei studii de fază III (OPERA I și II și ORATORIO) și a primit aprobarea de la UE în 2018.
  • Mod de acțiune Ocrelizumab: anticorp monoclonal direcționat împotriva limfocitelor B (anti-CD20).
  • Indicație: scleroză multiplă recidivantă-remisivă activă și scleroză multiplă primară progresivă timpurie (SMPP).
  • Siponimod: mod de acțiune: Sfingozină-1-fosfat modulator al receptorilor; previne limfocite de la plecare limfă noduri și ulterior intrarea în SNC, printre altele).
  • Indicație: adulți cu scleroză multiplă progresivă secundară (SPMS) și boală activă (demonstrată prin recăderi sau activitate inflamatorie pe imagistică (leziuni T1 care îmbunătățesc contrastul sau leziuni T2 active, noi sau mărite)).

Agenți neautorizați în SM în Germania

Grup de ingrediente active Ingrediente active Efecte Indicație cel mai probabil ca / ​​când
anticorp rituximab anticorp anti-CD20 Terapia de escaladare în profilaxia recidivelor pentru SM recidivant-remisivă.
Ofatumumab Se leagă în mod specific de proteina CD20 de pe limfocitele B.
Siponimod Modulator selectiv S1P Primul agent care a încetinit progresia sclerozei multiple secundare progresive (SM) într-un studiu de fază III.