Terapia cu laser pentru problemele vezicii urinare la femei

Peste 50% din toate femeile suferă slăbiciune a vezicii urinare, incontinenţă sau brusc îndemnul de a urina în timpul vieții lor, forțându-i să viziteze o toaletă. Ca urmare, calitatea vieții este restricționată masiv. Problemele cresc odată cu vârsta și sunt deosebit de pronunțate în timpul menopauza. Chiar și la o vârstă fragedă, o predispoziție poate conduce a frecventa vezică infecții (cistita), care sunt o cauză frecventă a antibioticului terapie până la bătrânețe. Se disting următoarele probleme ale vezicii urinare:

  • Stres Incontinență urinară (SUI) - definit ca pierderea involuntară de urină în timpul efortului fizic sau strănut sau tuse; este asociat cu un hiperactiv vezică până la 50%.
  • Vezica hiperactivă (ÜAB, OAB = vezică hiperactivă, simptomatologie de urgență, urgență) - definită ca nevoia de a urina cu sau fără pierderea de urină, care se poate manifesta în
    • Urinare imperativă (apariția bruscă a unei dorințe puternice de a urina greu de întârziat)
    • Pollakisurie (Urinare frecventa cu un low-umplut vezică).
    • Nocturie (urinare nocturnă frecventă fără boală subiacentă (de exemplu, infecții acute sau cronice, cauze neurogene)).
  • Mixt Incontinență urinară (MUI) - definit ca apariția simultană a simptomelor de îndeamnă la incontinență și Incontinență de stres; pacienții pierd urină în timpul stresului și în același timp suferă de un puternic abia suprimabil îndemnul de a urina.

Un detaliu istoricul medical este primul pas în clarificarea problemelor vezicii urinare. În special, istoricul ginecologic și obstetric, bolile concomitente relevante și medicamentele sunt importante pentru a elabora un plan de tratament. Chestionarele validate pot fi utilizate pentru a evalua simptomele, severitatea sau afectarea calității vieții [Orientările 1, 2]. Jurnalele de micțiune sunt utile în cuantificarea frecvenței urinării în timpul zilei și a nopții și a înregistrării incontinenţă episoade. Pentru orice debut nou de incontinenţă, simptomatic infecții ale tractului urinar ar trebui exclusă de analiza urinei.

Opțiunile de tratament

Opțiunile de tratament conservator sunt întotdeauna primul pas terapie, în conformitate cu liniile directoare, și poate varia în funcție de cauză și simptome. Pentru Incontinență de stres, podea pelviană exercițiile sunt prima linie terapie, combinat cu antrenamentul vezicii urinare. Mai ales în timpul sarcină și după naștere, podea pelviană instruirea trebuie utilizată pentru a preveni incontinența. Adesea o cauză care contribuie la Incontinență de stres is obezitate. O reducere a greutății de peste 5% îmbunătățește semnificativ problema. Biofeedback-ul, terapiile medicamentoase și, de asemenea, terapia pesară (dispozitiv care se introduce în vagin) au un loc ferm în tratamentul stres incontinenţă. Medicamentul poate include duloxetină - A serotonina/noradrenalinei inhibitor de recaptare. Crește închiderea uretrală prin creșterea activității nervului pudendal. Terapia chirurgicală trebuie luată în considerare numai după epuizarea opțiunilor conservatoare. În prezent, inserțiile cu bandă chirurgicală care ajută mecanismul de închidere uretrală sunt preferate deoarece au succes în> 75% din cazuri. Pentru vezica hiperactivă, podea pelviană exerciții și terapia comportamentală sunt terapia de prima linie. Medicamentele includ anticolinergice, mirabegron (ß3-mimetic) și toxina botulinică. Terapia cu laser pentru problemele vezicii urinare

Din păcate, opțiunile actuale de terapie conservatoare, cum ar fi exercițiile de podea pelviană, stimularea electrică și terapia pesară sunt adesea nesatisfăcătoare și asociate cu o conformitate scăzută. Opțiunile de terapie medicamentoasă sunt adesea întrerupte din cauza efectelor secundare și a lipsei de eficacitate. Terapia chirurgicală este, de asemenea, nesatisfăcătoare în multe cazuri, fără a menționa ratele de complicații. Cu CO2 inovator, revoluționar sau Er: Yag terapia cu laser, există un mod simplu, neinvaziv, foarte eficient de a trata toate problemele de mai sus. Acest lucru se face prin stimularea propriilor mecanisme regenerative ale organismului. Indicații (domenii de aplicare)

  • Stres incontinență (incontinență de stres).
  • Vezica hiperactivă (OAB) cu sau fără incontinență.
    • imperativ îndemnul de a urina (Urgență, Drangymptomatik).
    • Pollakisurie (Urinare frecventa cu vezica urinară scăzută).
    • Nocturie (micțiune nocturnă frecventă fără boală de bază (de exemplu, infecții acute sau cronice, cauze neurogene)).

Contraindicații

  • Inflamație acută
  • Boală premalignă (modificări tisulare care sunt histopatologice predictive ale degenerescenței maligne) sau maligne (maligne), respectiv
  • Operație anterioară a plaselor vaginale.

Înainte de tratament

Înainte de începerea tratamentului, ar trebui să existe o discuție educativă și de consiliere între medic și pacient. Conținutul conversației ar trebui să fie obiectivele, așteptările și posibilitățile de tratament, precum și efectele secundare și riscurile. Mai presus de toate, trebuie să existe o discuție detaliată a altor opțiuni terapeutice, inclusiv a terapiilor efectuate anterior.

Procedura

uretră (uretra), sfincterul vezicii urinare și o parte din podeaua vezicii urinare se află în imediata apropiere a peretelui vaginal anterior / peretelui vaginal (distanță de câțiva milimetri). Prin urmare, aplicarea cu laser este posibilă prin vagin. După introducerea unei sonde laser făcută alunecoasă cu ulei pentru bebeluși, vaginalul piele este laserat la intervale definite, fiecare la 1 cm distanță. Există două proceduri:

  • Tratamentul întregului vagin Aplicare cu laser printr-o mișcare rotativă în spirală spre 360 ​​°. Această procedură este de obicei utilă deoarece, în foarte multe cazuri, există o atrofie vulvovaginală concomitentă cu vaginala uscata și dispareunie (durere în timpul actului sexual).
  • Tratamentul peretelui vaginal anterior (peretele vaginal) Alternativ, unii autori au descris doar tratamentul peretelui vaginal anterior, avansând sonda vaginală către bolta vaginală anterioară a vaginului și apoi retractând sonda centimetru cu centimetru.

Tratamentul durează aproximativ 5-10 minute și este nedureros până aproape nedureros. Ocazional, se percepe o mică încălzire, care nu deranjează, și senzația de urinare. În ceea ce privește sentimentul, aplicația este similară cu cea a unui vaginal ultrasunete.

Mod de acțiune

Modul de acțiune în stres incontinenta urinara (SUI) nu este încă cunoscută cu exactitate. Se presupune - în analogie cu efectul în lamina propria vaginului (țesut conjunctiv strat vaginal) - tratamentul cu laser duce la o îmbunătățire a închiderii uretrale (obstrucție uretrală) prin regenerarea periuretralului („în jurul uretră„) Țesut, adică prin întărire și strângere, precum și prin retenție de lichide și îmbunătățit sânge aprovizionare către țesut conjunctiv. După cum au arătat numeroase studii, acest lucru se aplică atât incontinenței de stres, cât și funcției hiperactive a vezicii urinare. Modul de acțiune al laserelor (laser YB de erbiu, laser CO2) utilizat pentru indicațiile uroginecologice se bazează pe hipertermie (supraîncălzire) și coagulare (coagulare a proteinelor). Hipertermia duce la strângerea țesuturilor și regenerarea structurilor epidermice și subepidermice prin încălzirea țesutului la 45-60 ° C sau prin coagulare și ablație (vaporizare laser) la 60-90 ° C prin activarea proteinelor de șoc termic și denaturarea fibrelor de colagen și anume de:

  • Stimularea matricei extracelulare (matrice extracelulară, substanță intercelulară, ECM, ECM) în ceea ce privește absorbția nutrienților și retenția de lichide.
  • Noua formare a
    • Fibre elastice și de colagen
    • Capilare.

În funcție de setarea energiei, accentul este pus pe efectul hipertermiei sau al coagulării și ablației. Sunt posibile setări combinate. Lungimea de undă a laserului CO2 este de 10.6 µm, laserul Er: Yag este de 2940 nm. Ambele sunt absorbite de țesut de apă. Cel al laserului Erbium YAG este de aproximativ 15 ori mai mare decât cel al laserului CO2. Aplicații laser fracționate

Spre deosebire de formele ablative ale terapia cu laser, în care țesutul este îndepărtat pe o suprafață largă și se creează o zonă a plăgii, care este dependentă de dimensiunea zonei ablate, terapia fracționată - numai aceasta este utilizată în câmpul uroginecologic - creează mici micro-răni cu sănătos piele zone între. Deoarece doar aproximativ 20-40% din suprafața tratată este laserată și restul rămâne intact, există puține efecte secundare și vindecarea este rapidă. Energia laserului pătrunde în epiteliu și ajunge la stratul de țesut subepitelial (vagin: lamina propria) .Fibromuscularul de bază piele straturile nu sunt atinse, deci sunt cruțate. În funcție de energia laserului, adâncimea maximă de penetrare este de aproximativ 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Acest lucru asigură faptul că țesutul din jur nu este deteriorat. Leziunea vizată stimulează regenerarea pielii prin eliberarea de căldură şoc proteine și diferiți factori de creștere (de exemplu, TGF-Beta). Rezultatul este refacerea unui sănătos epiteliu și stratul subepitelial subiacent, în vagin, lamina propria, cu funcție normală, inclusiv la unghiul uretrovesical. Din moment ce uretră este derivat din același țesut ca și organele genitale externe și vaginul, energia laserului din uretra, țesutul periuretral („în jurul uretrei”) și podeaua vezicii urinare sugerează efecte de regenerare ca și în vagin. Efectele funcționale confirmă acest lucru (vezi mai jos la „Rezultate”). Energia laserului depune fluid, de apă-glicoproteine ​​obligatorii și acid hialuronic și stimulează formarea de colagen și fibre elastice. Deosebit de importantă este formarea de noi capilare, care garantează o aprovizionare pe termen lung cu oxigen și nutrienți. Efect asupra incontinenței de stres

Cauza incontinenței urinare de stres (SUI) este o slăbiciune a țesut conjunctiv și mușchii podelei pelvine. Țesutul periuretral și paravaginal este întărit și consolidat în mod durabil de terapia cu laser. Anatomic și histologic, pereții vaginali se îngroașă, oferind îmbunătățiri sânge curgerea și stabilitatea către planșeul pelvian, precum și sfincterul uretral și țesuturile parauretrale. Vaginul își recapătă pH-ul acid normal, este elastic, extensibil și umed. În timpul excitării sexuale, lichidul este scos din lamina propria, ceea ce asigură lubrifierea în timpul actului sexual. Toate aceste efecte au fost demonstrate microscopic și prin studii controlate. Efect asupra vezicii urinare hiperactive

Cauzele fiziopatologice ale vezicii hiperactive (ÜAB, OAB = vezica hiperactivă) sunt complexe. Cu toate acestea, modificările degenerative datorate nașterii și deficienței hormonale în zona podelei pelvine joacă un rol important din punct de vedere funcțional. Terapia vezicii urinare hiperactive are parțial puncte de plecare medicinale centrale și periferice foarte diferite, terapeutice comportamentale, dar și intravesicale („în interiorul vezicii urinare”) și puncte de plecare neuromodulatoare. Antrenamentul intensiv al mușchilor pelvieni duce, de asemenea, la o ameliorare a simptomelor. Fiziologic, informațiile despre starea de umplere a vezicii urinare sunt declanșate de căile nervoase aferente ale podelei pelvine, uretrei, peretelui vezicii urinare și uroteliului (țesut acoperitor multistrat (epiteliu) ale tractului urinar), care sunt perturbate de diferite mecanisme în OAB. Rămâne neclar dacă mecanism de acțiune a laserului în OAB, ca și în incontinența de stres, este influențată pozitiv prin întărirea planseului pelvian, posibil suplimentar de influența mecanică sau chimică asupra aferenților sau de combinație. Cu toate acestea, efectul pozitiv este incontestabil. Lin este 3-D ultrasunete studiile arată o scădere a vezicii urinare gât mobilitate, mobilitate miduretrală și zone deficitare în ecou ale întregii uretre. Ei interpretează acest lucru ca modificări ale țesutului conjunctiv periuretral induse de laser asociate cu îmbunătățirea simptomelor OAB.

REZULTATE

În 2012, Fistonic a raportat pentru prima dată despre terapia cu laser pentru incontinență la stres la cel de-al 15-lea Congres al Societății Europene de Medicină Sexuală din Amsterdam. De atunci, au existat multe studii care au asigurat eficacitatea terapiei cu laser pentru incontinența de stres, vezica hiperactivă și formele mixte [4, 11, 13, 15, 17-31]. Multe studii au fost studii observaționale prospective ne-randomizate fără grupuri de control și unele cu un număr mic de participanți și o perioadă scurtă de urmărire. Unii dintre parametrii studiului au variat mult. Rezultatele privind principalii parametri obiectivabili au fost:

  • Chestionare validate privind simptomatologia și calitatea vieții [liniile directoare 1, 2]: de ex.
    • ICIQ-UI-SF (consultare internațională a chestionarului de incontinență cu formă scurtă de incontinență urinară) [de exemplu, 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Chestionar australian pentru podea pelviană [21 (întrebări despre SUI + OAB)]
    • Formular scurt al chestionarului privind impactul incontinenței (IIQ-7).
    • Urogenital Distress Inventory Short Form (UDI-6 și IID-7).
    • Scorul hiperactiv al simptomelor vezicii urinare (OABSS)
  • Parametri obiectivabili:
    • Test de pad
    • parametrii urodinamici:
      • ZEg, creșterea presiunii uretrale.
    • Perineometrie
    • Ecografie perineală

evaluări

  • Chestionare validate
    • Toate sondajele au arătat îmbunătățiri semnificative în mod uniform în simptomatologie, funcția sexuală și calitatea vieții.
  • Parametri obiectivabili
    • În testul pad-ului, toate testele au arătat îmbunătățiri semnificative.
    • Pentru parametrii urodinamici, doar două examinări au prezentat rezultate diferite (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla a constatat o îmbunătățire semnificativă a parametrilor urodinamici la șase luni după tratamentul cu laser (presiunea uretrală maximă (MUP), presiunea maximă de închidere uretrală (MUCP), lungimea funcțională a uretrei (FUL), lungimea continenței (CL), zona de presiune a închiderii uretrale (UCPA), continența) (CA)).
      • Tien nu a găsit modificări ale parametrilor urodinamici, cu îmbunătățiri semnificative ale testului tamponului.
    • În perineometrie (măsurarea forței contracțiilor mușchilor pelvisului), rezultatele au fost diferite [2x ↑, două 1x ±):
      • Două studii au arătat o îmbunătățire semnificativă a funcției mușchilor pelvisului.
      • Lin nu a găsit nicio creștere a contractilității mușchilor pelvisului, deși sonografia perineală a susținut în mod clar îmbunătățirea subiectivă în SUI și OAB.
    • Ecografia 3D perineală la șase luni a dezvăluit:
      • scădere în
        • Mobilitatea gâtului vezicii urinare
        • Mobilitate miduretrală
        • Zonele sărace în ecou ale întregii uretre.

      Conform interpretării autorilor, acest lucru indică modificări ale vezicii urinare induse de laser gât, uretra (uretra) și periuretral („în jurul uretrei”) țesut conjunctiv, care poate conduce la o îmbunătățire a problemelor de incontinență (slăbiciune a vezicii urinare).

  • Biopsie / Histologie
    • Examinările bioptice înainte și după terapia cu laser au fost efectuate în două lucrări: Din peretele vaginal anterior și din unghiul uretrovesical. Ambele lucrări au arătat regenerarea epiteliului vaginal (epiteliu, lamina propria) cu creștere semnificativă a elasticității și colagen fibre și capilar sânge nave.

Perspectivele studiilor inițiale interesante

Rezultatele studiilor controlate aleatorizate

Până în prezent, există un singur studiu randomizat controlat al incontinenței urinare de stres (SUI). 114 pacienți premenopauzali (cu aproximativ zece până la cincisprezece ani înainte menopauza/ timpul ultimei menstruații) au fost randomizate într-un grup de intervenție cu laser și un grup fals. Chestionare validate privind incontinența urinară, calitatea vieții sau funcția sexuală, perineometrie (măsurarea rezistenţă of contracţii a mușchilor pelvisului) și efectele secundare au fost evaluate. Pentru toate chestionarele validate, s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă a problemelor de incontinență, a funcției sexuale, a calității vieții și a perineometriei după finalizarea terapiei în grupul cu laser comparativ cu grupul de control tratat cu fals, fără efecte secundare semnificative și o bună tolerabilitate. Rezultatele studiilor pe termen lung

În prezent, există doar trei studii pe termen lung a căror urmărire a fost între 24 și 36 de luni de la sfârșitul terapiei cu laser. González Isaza a confirmat îmbunătățirea semnificativă a simptomelor la 12, 24 și 36 de luni la 161 de pacienți postmenopauzi cu incontinență urinară ușoară de stres (SUI), dintre care 40% luau Terapia de substituţie hormonală, folosind valorile ICIQ-SF și testul pad-ului. Gambacciani a studiat 205 de pacienți în postmenopauză, în principal din punct de vedere al atrofiei vulvovaginale (modificări ale pielii vaginului (vaginului) și vulvei (set de organe sexuale primare externe) care pot apărea la femeile cu scăderea nivelului de estrogen). Printre aceștia se aflau 114 paciente de sex feminin cu incontinență urinară (slăbiciune a vezicii urinare). La acești pacienți, peretele vaginal anterior (peretele vaginal) a fost tratat suplimentar cu terapie cu laser. Folosind chestionare validate (VHIS, ICIQ-UI SF), s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă atât a problemelor vaginale (probleme vaginale), cât și a SUI la 12 luni după finalizarea terapiei. La examinările ulterioare după 18 și 24 de luni, efectele pozitive au revenit încet la valorile de bază. De interes a fost un al treilea grup care utilizează terapia locală (local estrogeni sau lubrifianți), ale căror îmbunătățiri ale simptomelor au fost aproape echivalente cu cele ale terapiei cu laser, dar ale căror efecte nu mai erau detectabile după terminarea terapiei. Behnia-Willison a studiat 58 de femei, dintre care 45 erau în postmenopauză (44 primeau estrogen vaginal) cu tuse testul și hipermobilitatea uretrei ultrasunete. Toți au fost încurajați să continue terapia topică cu estrogeni și exercițiile de podea pelviană. Aproximativ 70% au prezentat o îmbunătățire semnificativă statistic a calității vieții, a simptomelor SUI și OAB (simptome de incontinență la stres și vezică hiperactivă) la 12 și 24 de luni de la încetarea tratamentului. Rezultate ale studiilor comparative

  • OAB (vezică hiperactivă): farmacoterapie versus terapie cu laser Okui a studiat două grupuri de terapie medicamentoasă de pacienți care suferă de OAB. Efectele anticolinergice (N = 50) sunt comparate cu ß3-mimetic mirabegron (N = 50) și terapia cu laser vaginal (N = 50). Regimul de medicație a fost urmat pe întreaga perioadă de observare de un an. În schimb, terapia cu laser a fost întreruptă după trei aplicații la intervale de patru săptămâni după trei luni. Evaluarea finală a fost făcută după un an. Utilizarea laserului a arătat îmbunătățiri pozitive echivalente în simptomatologie chiar și la șapte luni după ultima terapie cu laser. Cu toate acestea, efectele secundare au fost semnificativ mai mici și vaginale sănătate de asemenea, s-a îmbunătățit semnificativ, așa cum arată scorul VHIS.
  • Comparație între intervenția chirurgicală și terapia cu laser: În comparația dintre TOT (bandă transobturator), TVT (bandă vaginală fără tensiune) și terapia cu laser, testele tampon și ICIQ-SF au arătat rezultate terapeutice comparabile. Terapia cu laser a fost net superioară la testul OABSS și la ratele de complicații.

Aplicații cu laser intrauretral.

Gaspar și colab. Au raportat utilizarea unui laser intrauretral erbiu: Yag în două studii pilot. În primul studiu, 22 de pacienți cu SUI III, iar în al doilea studiu, 29 de pacienți (14 = moderat, 11 = sever, 4 = HI foarte sever) au fost tratați cu două aplicații ale laserului. La trei și șase luni de la finalizarea terapiei, aceștia au raportat o îmbunătățire semnificativă a problemelor de incontinență (dificultăți în a ține urina). Tolerabilitatea a fost bună, iar rata efectelor secundare a fost scăzută.

Dupa tratament

După tratament, pacienții pot reveni imediat la viața lor obișnuită. Nu sunt necesare măsuri terapeutice speciale. Hidratant creme și alte măsuri locale familiare sunt posibile. Nu ar trebui să existe nicio relație sexuală timp de trei până la patru zile.

Posibile complicații

Efectele secundare sunt minime și durează de obicei doar 3-4 zile.

  • Descărcare minoră (maro, roz, apoasă).
  • Sensibilitate la atingere
  • Disurie (durere în timpul urinării)
  • Inflamaţie
  • Prurit (mâncărime) / edem (umflare) / roșeață
  • Spotting (rar)

Beneficiile terapiei cu laser

  • Terapie practic nedureroasă
  • Fără pretratament
  • Fără efecte secundare semnificative
  • Fără anestezie
  • Fără îngrijire ulterioară
  • Fără hormoni
  • Ambulatoriu (poate fi efectuat în câteva minute)

Evaluare critică

În prezent lipsește adesea

  • Studii mari și randomizate
    • Comparativ cu terapiile anterioare
    • Cu rezultate pe termen lung
  • O comparație a diferitelor sisteme laser
  • Regim de terapie uniformă pentru terapia cu laser în zona genitală.
    • Ablativ
    • Non-ablativ termic
    • Ablativ + termic combinat
  • Doze uniforme sau doză-relatii de raspuns.

Relua

În ciuda multor întrebări fără răspuns, terapia cu laser este o terapie cu perspective mari pentru viitor, deoarece ratele de succes sunt relativ ridicate, cu o bună conformitate a pacientului și cu puține efecte secundare (a se vedea mai sus „Beneficiile terapiei”), combinate cu o calitate a vieții îmbunătățită semnificativ. (general și sexual). După epuizarea tuturor opțiunilor terapeutice recomandate în ghidurile de până acum, acesta poate fi oferit deja astăzi ca o posibilă terapie alternativă sau complementară cu limitările menționate mai sus. În incontinența de stres (prezentă atunci când urina se scurge involuntar la tuse sau strănut), oferta poate fi să fie discutate în loc de intervenții chirurgicale, în special din punctul de vedere al căror benzi favorizate în prezent sunt controversate din cauza efectelor secundare pe termen lung. În sindromul vezicii urinare hiperactive (OAB), acesta poate fi discutat ca un completa sau alternativă, deoarece eficacitatea este la fel de bună, dar rata efectelor secundare este foarte mică și apare doar scurt timp de câteva zile după aplicare. Problemele de conformitate, așa cum sunt descrise în mod repetat în terapia conservatoare a incontinenței de stres și a sindromului de vezică hiperactivă (OAB), nu apar cu terapia cu laser.