In boală arterială coronariană (CAD) ale cărui simptome nu sunt ușurate semnificativ cu medicamentul terapie singur, terapie de revascularizare (revascularizare, revascularizare; îndepărtarea unui obstacol în calea trecerii în ocluzie sânge nave) ar trebui efectuate. Următoarele proceduri chirurgicale sunt disponibile în acest scop:
- Intervenție coronariană percutanată (PCI).
- Aortocoronar nervură bypass (ACVBV; coronarian arteră grefa de bypass, CABG / operația de bypass a arterei coronare).
Recomandări de revascularizare pentru boala cu mai multe nave
| Întinderea CHD | Chirurgie de bypass | PCI |
| Boala cu 1 sau 2 vase (2-GE) fără stenoză RIVA proximală. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE cu stenoză RIVA proximală *, scor SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE cu stenoză RIVA proximală, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | nerecomandat (n .e.) |
| 2 sau 3-GE și diabet zaharat. | ↑↑ | ne |
| Stenoza principală a tulpinii (HSS) * * * (proximală sau mediană) și SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurcație) sau HSS și SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Scor de sintaxă bazat pe anatomia coronariană și complexitatea leziunilor coronare * * * Vezi mai jos „Note suplimentare”.
Intervenție coronariană percutanată (PCI)
Aceasta este o procedură de dilatare (lărgire) îngustată artere coronare. Un cateter cu balon este introdus prin femural sau arteră radială la inimă. La stenoza vasului coronarian, balonul este dilatat astfel încât stenoza să fie ridicată și sânge fluxul este posibil din nou. În majoritatea cazurilor, a stent („Stent vascular”) este introdus, care este conceput pentru a păstra sânge vas deschis. De obicei este necesară anticoagularea post-intervențională (inhibarea coagulării sângelui). Indicații
- Pentru stenoze mai puțin complexe (îngustare) a unuia sau a două coronarieni nave.
- Boală coronariană cu un singur vas cu stenoză proximală RIVA (stenoze proximale de grad înalt (> 70%) din ramus interventricularis anterior): PCI sau chirurgie de bypass
Alte note
- Conform rezultatelor de 15 ani ale unui studiu randomizat, intervenția invazivă de cateterism cardiac nu are nici un beneficiu prognostic sau simptomatic în stenoza coronariană intermediară care nu provoacă ischemie.
- În procesul CURAJ, nu a existat nicio diferență între droguri terapie și stentarea în PCI timpurie la pacienții cu CHD stabilă la 12 ani.
Pentru detalii despre procedură, consultați „intervenție coronariană percutanată (PCI). ”
Bypass venos aortocoronar (ACVB; grefă bypass arterial coronarian, CABG)
Într-o operație de bypass, o grefă de vas este efectuată pentru a ocoli un vas care a devenit stenotic sau chiar ocluzat din cauza aterosclerozei (arterioscleroză, întărirea arterelor). Ambele sunt un vas endogen - de obicei safen nervură - și se poate folosi un vas artificial. Într-o ocolire aortocoronară, se face o conexiune între aortă (principal arteră) și unul dintre artere coronare (arterele care înconjoară inimă în cerc și alimentează mușchiul inimii cu sânge). Indicații
- În modele complexe de boală (cu coronariene multiple și complexe îngustate nave/artere coronare); această formă de intervenție are un avantaj față de PTCA în aceste cazuri.
- Boală coronariană cu un singur vas cu stenoză proximală RIVA (stenoză proximală de grad înalt (> 70 la sută) a ramului interventricular anterior): PCI sau chirurgie de bypass; în ceea ce privește necesitatea reintervenției, operația de bypass este superioară PCI
- Pacienților cu stenoză principală proximală sau mediană și un scor SYN-TAX ≤ 22 ar trebui să li se ofere în mod egal o intervenție chirurgicală PCI sau bypass.
- Boala coronariană multivessel în diabetul zaharat Notă: Stenturile pentru revascularizare coronariană prezintă un risc mai mare decât intervenția chirurgicală bypass
Ghidul Societății Europene de Cardiologie (ESC) și al Asociației Europene pentru Chirurgie Cardiotoracică (EACTS) privind chirurgia de bypass pentru boala coronariană (vezi ghidul de mai jos: 3) pledează pentru intervenția chirurgicală de bypass coronarian pentru:
- Boală cu trei vase în care calcificarea arterelor este foarte pronunțată
- Stenoza principală a tulpinii (îngustare în zona de origine a coronarului stâng arteră/artera coronariana).
- Boli concomitente
- Diabetul zaharat
- Funcția ventriculară stângă redusă (<35%)
- Contraindicații
- Antiplachetă dublă terapie (DAPT).
- Stenoză recurentă a stentului
Pentru detalii despre procedură, consultați „Bypass cardiac interventie chirurgicala". Note suplimentare
- În studiul PRECOMBAT, pentru stenoze (vasoconstricții) în tulpini principale neprotejate (stenoză principală), rezultatele pentru PCI și bypass au fost echivalente la 5 ani. După 5 ani de urmărire, analiză pentru punctul final MACE (evenimente cardiovasculare adverse majore: deces, infarct miocardic (inimă atac), apoplexie (cursă), repetarea revascularizării) nu a arătat nicio diferență semnificativă între PCI și bypass (17.5 vs. 14.4)
- În studiul STICH, superioritatea intervenției chirurgicale de bypass față de terapia medicală a fost evidentă la 56 de luni: acest lucru a fost evident atunci când se ia în considerare punctul final combinat al mortalității prin toate cauzele și spitalizarea (58% vs. 68%, HR 0.74, p <0.001) . După 10 ani, rezultatul pacienților cu bypass a arătat semnificație statistică; acest lucru s-a datorat în principal mortalității cardiovasculare mai mici; pacienții revascularizați chirurgical au trăit cu 1.4 ani mai mult decât pacienții din grupul MED (pacienți cu terapie medicamentoasă optimă).
- La urmărirea pe termen lung (medie 5.5 ani), pacienții cu boală arterială coronariană, diabet mellitus și a plecat insuficienţă cardiacă, (insuficiență ventriculară stângă) tratată cu bypass venos aortocoronar (ACVB) a avut o incidență semnificativ mai mică a evenimentelor adverse cardiace și cerebrovasculare grave și o supraviețuire mai bună pe termen lung în comparație cu PCI, fără un risc mai mare de apoplexie (cursă).
- Pacienții care raportează recurența dureri în piept (durere toracică) după ocolirea anterioară a arterei coronare altoire ar trebui să primească grefa repetată de by-pass de arteră coronariană în locul PCI (care este considerată în prezent terapie de primă linie), conform datelor dintr-un studiu de cohortă, deoarece aceasta oferă un beneficiu global de supraviețuire: mortalitatea de 30 de zile (rata decesului) a fost crescută în de bypass, dar riscul de mortalitate pe termen lung a fost redus cu 28% comparativ cu pacienții cu PCI.
- Studiu ISCHEMIA: după o perioadă mediană de observație de 3, 3 ani, nu s-a demonstrat (încă) că pacienții cu anghină poate fi protejat de evenimente cardiace ulterioare prin stenting sau by-pass. O evaluare finală este încă în așteptare.
- Studiu EXCEL: datele pe 5 ani arată că chirurgia de stenting și bypass sunt la fel de eficiente la pacienții studiați. Obiectivul principal al studiului a fost un compozit al morții din orice cauză, infarctul miocardic (atac de cord) și apoplexie (cursă): rezultatul punctului final la 5 ani a fost de 22% față de 19, 2%, deși acest lucru nu a fost semnificativ statistic. Cu toate acestea, mortalitatea durată pentru toate cauzele (rata de deces pentru toate cauzele) la 5 ani a fost de 13.0% (PCI) versus 9.9% (intervenție chirurgicală).
- La pacienții cu complex boală arterială coronariană/ boală coronariană (RIVA sau stenoze stem principale sau boală coronariană multivessel fără implicare RIVA) și sistolică insuficienţă cardiacă, mortalitatea (rata mortalității) a fost relativ cu 60% mai mare după intervenție coronariană percutanată decât după o intervenție chirurgicală de bypass coronarian după o perioadă de urmărire de aproximativ 5 ani.
- Intervenția coronariană percutanată (PCI) sau intervenția chirurgicală de bypass pentru stenoza stem stângă principală: în acest scop, următoarele trei studii randomizate, SYNTAX, NOBLE și PRECOMBAT, au fost supuse unei noi analize statistice, așa-numita analiză Bayes sau interpretare Bayes:
- În ceea ce privește punctul final principal al studiului EXCEL (deces din orice cauză, accident vascular cerebral și infarct miocardic): pacient unic cu stenoză stem stângă principală cu risc scăzut care suferă PCI în loc de bypass: 95% probabilitate de rezultat mai rău.
- Mortalitatea (rata mortalității) evaluată singură: Probabilitatea unei performanțe mai slabe la 99%.
- Studii grupate incl. Studiu EXCEL: probabilitate de mortalitate mai mare 85%.
CONCLUZIE: PCI pentru stenoza stem stângă principală cu risc scăzut ar trebui să fie retrogradat în liniile directoare.
