Un alt exemplu din viața de spital de zi cu zi: de nenumărate ori, ventilație tuburi s-au strecurat din sugarii intubați într-un spital pentru copii. După ce rapoartele despre aceste incidente au crescut, un medic a făcut unele cercetări și a constatat că a fost achiziționat un plasture nou, mai puțin costisitor. Din păcate, a rămas slab, mai ales la sugarii intubați. Datorită unui sistem de raportare, acest decalaj de siguranță a fost rapid închis.
Acest sistem de raportare a incidentelor critice (CIRS) este un sistem de raportare pentru raportarea evenimentelor critice („incident critic”) în instituțiile medicale. În 2007, Alianța pentru acțiunea siguranței pacienților a emis recomandări pentru implementarea generală a CIRS. Sistemele au fost inițial dezvoltate în inginerie pentru piloții de linii aeriene, de exemplu. Pentru clinicieni și specialiști, există „CIRSmedical” din 2005, organizat de Centrul Medical pentru Calitate în Medicină.
În noiembrie 2007, Institutul pentru Sănătate și dreptul medical (IGMR) de la Universitatea din Bremen și AOK-Bundesverband au prezentat rezultatele unui proiect privind utilizarea CIRS împreună cu doisprezece spitale de copii la o conferință. Aproximativ 1,300 de rapoarte au fost colectate de la secții în perioada proiectului și analizate și evaluate de IGMR. Rezultatele: „Evenimente critice” în timpul tratamentului cu medicamente au constituit accentul principal la 35%.
Deficiențe în clinică
Personalul clinicii - din care 73 la sută din gama de îngrijire și 27 la sută medici - au raportat în gama de medicamente terapie mai presus de toate problemele legate de prepararea medicamentelor (61 la sută), cu rețeta erau de 34 la sută, precum și de cinci la sută cu distribuire de către farmacie.
Al doilea cel mai frecvent accent pe risc (24 la sută) a fost abaterea de la standardele medicale sau de asistență medicală, urmată de documentația inadecvată (15 la sută) și organizația (nouă la sută). Situațiile de risc tipice în practica clinică de zi cu zi au fost amestecurile de medicamente, interogarea, citirea greșită / numărarea greșită și lipsa etichetării medicamentelor.
S-a demonstrat că sistemul de raportare utilizat poate ajuta la descoperirea evenimentelor critice, în special în procedurile tipice de rutină și în standardele care au fost practicate de mult timp. Este mai puțin potrivit pentru depistarea lanțurilor de erori complexe sau pentru descoperirea deficiențelor organizaționale. În ciuda acestei limitări, CIRS este un instrument eficient pentru îmbunătățirea siguranței pacientului, deoarece poate preveni trecerea de la eroare la rău.
