Accident vascular cerebral (apoplexie): prevenire

Pentru a preveni apolex (cursă), trebuie acordată atenție reducerii individului factori de risc.Factori de risc comportamentali

  • Dietă
    • Studiile arată că 10 g sare / zi crește riscul de cursă cu 23%. Această cantitate corespunde consumului obișnuit de sare de masă în țările occidentale.
    • Carne roșie și procesată (definită ca peste 50 g / zi), dar mai puține cereale integrale, fructe și legume, nuci și semințe, de asemenea mai puține brânzeturi și produse lactate → apoplexie ischemică.
    • Consumul de ouă: riscul apoplexiei hemoragice a crescut cu un factor de 1.25 la 20 g / zi
    • Crescute nivelul colesterolului datorită aportului crescut de saturate acizi grași (grăsimi animale, conținute în cârnați, carne, brânză). În schimb, în ​​principal polinesaturați acizi grași din grăsimi vegetale, precum și din pește ar trebui consumate. Studiile arată că utilizarea predominantă a ulei de măsline și consum regulat de nuci este asociat cu o rată scăzută de cursă.
    • Aportul ridicat de alimente foarte zaharoase (de exemplu, dulciuri, băuturi dulci) - crește sânge glucoză pe termen lung, care dăunează sângelui nave.
    • Aport mare de băuturi dulci, mai ales dacă sunt amestecate cu artificiale îndulcitorii.
    • Aport redus de produse din cereale integrale; aportul de fibre este invers asociat cu incidența apoplexiei, adică, cu cât este mai mic aportul de fibre, cu atât este mai mare riscul de accident vascular cerebral
    • Deficitul de micronutrienți (substanțe vitale) - vezi prevenirea cu micronutrienți.
  • Consumul de stimulente
    • Tutun (fumat, fumat pasiv; (Risc de 1.67 ori).
    • Alcool
      • 1-2 băuturi alcoolice / zi (zi) risc redus de accident vascular cerebral ischemic; ≥ 3 băuturi pe zi au dus la o creștere a hemoragiei intracerebrale și a hemoragiei subarahnoidiene
        • Maxim o băutură pe zi: 9% reducerea riscului pentru accident vascular cerebral ischemic (risc relativ RR 0.90; 95% interval de încredere 0.85-0.95)
        • 1-2 băuturi / moare: 8% reducerea riscului (RR 0.92; 0.87-0.97).
        • 3-4 băuturi pe zi: creștere cu 8% a riscului de accident vascular cerebral ischemic (RR 1.08; 1.01-1.15)
        • > 4 băuturi pe zi: creștere cu 14% a riscului de accident vascular cerebral ischemic (RR 1.14; 1.02-1.28) și 67% creștere a hemoragiei intracerebrale (RR 1.67; 1.25-2.23) și creștere cu 82% hemoragie subarahnoidă (1.82; 1.18-2.82)

        O nouă evaluare, care a inclus date de la 160,000 de adulți, contrazice acest lucru. Evaluarea a folosit metoda randomizării mendeliene: a măsurat două variante genetice (rs671 și rs1229984) la 160,000 de adulți care reduc semnificativ alcool consum. Aceste variante genetice conduce la o diferență de 50 de ori în medie alcool consum, de la aproape 0 până la aproximativ 4 băuturi pe zi. În mod similar, variantele genetice care au redus alcool consum, de asemenea conduce la o reducere a sânge riscul de presiune și accident vascular cerebral. Ca urmare, autorii au arătat că alcoolul crește riscul de accident vascular cerebral cu aproximativ o treime (35%) pentru fiecare 4 băuturi suplimentare pe zi, fără efect preventiv din cauza consumului ușor sau moderat de alcool.

      • Relația liniară între nivelul consumului de alcool și riscul apoplexiei; pentru bărbații care consumă mai mult de 21 de băuturi pe lună, riscul apoplexiei crește cu 22% (= un pahar de vin în fiecare zi este deja prea mare).
      • Riscul de 2.09 ori al consumului de alcool episodic ridicat sau intens comparativ cu cei care nu au băut niciodată sau foști.
  • Consumul de droguri
    • Cannabis (hașiș și marijuana)
      • Există dovezi ale unei relații cauzale între canabis (hașiș și marijuana) și evenimente cerebrovasculare.
      • Nici consumul cumulativ de marijuana pe viață și nici utilizarea mai recentă a marijuanei nu au fost asociate cu apariția bolilor cardiovasculare (BCV), apoplexie sau atac ischemic tranzitor (TIA; tulburări circulatorii bruște ale creier care duce la o disfuncție neurologică care se rezolvă în decurs de 24 de ore) la vârsta mijlocie.
      • Luând în considerare posibili cofactori precum tutun fumat, consumul de țigări electronice și consumul de alcool, riscul de accident vascular cerebral s-a dovedit a fi crescut cu un raport de cote de 1.82 (interval de încredere 95% 1.08 până la 3.10) pentru canabis utilizați în general și 2.45 (1.31 până la 4.60) pentru persoanele care au folosit canabis mai mult de 10 zile pe lună.
    • heroina
    • Cocaină și amfetamine/metamfetamina („Cristal metamfetaminic”) sunt o cauză frecventă de accident vascular cerebral. În special în grupul de vârstă cuprins între 18 și 44 de ani, una din șapte accidente vasculare cerebrale este cauzată de consumul de droguri. amfetaminele și cocaină poate crește brusc sânge presiune. Cocaină poate provoca, de asemenea, vasospasm, în timp ce amfetamine cauză hemoragie cerebrală. Un studiu din SUA a constatat că amfetamina utilizatorii prezintă un risc crescut de 5 ori hemoragii cerebrale, numit accident vascular cerebral hemoragic. Cealaltă formă este accidentul vascular cerebral ischemic, declanșat de o perturbare bruscă a fluxului sanguin în creier. Drept urmare, creier celulele mor în câteva minute. Potrivit studiului SUA, cocaina a dublat riscul de accident vascular cerebral ischemic și hemoragic.
    • Opiaceele
  • Activitate fizica
    • Bărbații pot reduce riscul de infarct cerebral cu 27% și riscul de hemoragie cerebrală cu 40% prin activitate fizică; nu există efecte preventive semnificative la femei
    • Mersul a două ore pe zi pare să reducă riscul apoplexiei cu aproape o treime la persoanele în vârstă
  • Situație psiho-socială (risc de 2.2 ori).
    • Stres cronic
    • Persoane singure și izolate social (+ 39%).
    • Ostilitate
    • Atac de furie (declanșator; în primele două ore, riscul apoplexiei crește cu un factor de 3)
    • Apartamente stres (categorie: cerințe ridicate, nivel scăzut de control); femeile cu 33%, bărbații cu 26% mai mare risc de apoplexie.
    • Program lung de lucru (> 55 h / săptămână).
    • Singurătatea și izolarea socială (risc crescut cu 32% (risc relativ cumulat 1.32; 1.04-1.68).
  • Durata somnului
    • Durata somnului 9-10 ore - Într-un studiu la scară largă, s-a observat că persoanele care au dormit 9-10 ore au fost cu 10% mai predispuse să sufere evenimente cardiovasculare precum apoplexia (accident vascular cerebral) decât cele care au dormit 6-8 ore. Dacă durata somnului a fost mai mare de 10 ore, riscul a crescut la 28%.
  • Excesul de greutate (IMC ≥ 25; obezitate).
    • Crește riscul apoplexiei
    • Risc crescut, în special. pentru infarctul cerebral
    • Indicele de masă corporală peste medie la vârsta de 7-13 ani crește riscul apoplexiei
      • Fete: când IMC mediu a fost depășit cu o abatere standard (corespunzătoare unei creșteri în greutate de 6.8 kg), acest lucru a crescut riscul de accident vascular cerebral cu 26% până la vârsta de 55 de ani; când IMC a fost cu două abateri standard peste medie (16.4 kg greutate suplimentară), riscul a crescut cu 76%
      • Băieți: o abatere standard a IMC mai mult (5.9 kg greutate) = creștere cu 21% a riscului de insultă precoce; două deviații standard (14.8 kg) cresc cu 58

    Notă: În studiile de biobancă cu așa-numita randomizare mendeliană, nu s-a demonstrat nicio semnificație pentru „apoplexia” cohortei definită fenotipic în ceea ce privește obezitate. Semnificația pentru riscurile asociate cu creșterea IMC a rezultat cu ajustarea completă a arterelor hipertensiune / hipertensiune (65%) și diabet tip mellitus 2 153%).

  • Grăsime corporală Android distribuire, adică abdominală / viscerală, truncală, grăsime centrală (tip măr) - circumferința taliei înalte sau raportul talie-șold (THQ; raportul talie-șold (WHR)) este prezent; Risc de 1.44 ori Când circumferința taliei este măsurată conform ghidului Federației Internaționale a Diabetului (IDF, 2005), se aplică următoarele valori standard:
    • Bărbați <94 cm
    • Femei <80 cm

    Germanul Obezitatea Societatea a publicat cifre ceva mai moderate pentru circumferința taliei în 2006: <102 cm pentru bărbați și <88 cm pentru femei.

  • Se știe că obezitatea abdominală este asociată cu un risc crescut de infarct cerebral ischemic. Randomia Mendeliană a fost utilizată pentru a examina efectele indicelui talie-șold (THI) - ca indicator al obezității abdominale - asupra mediatorilor sistolici tensiune arterială și post glucoză. Studiul a arătat:
    • 12% din efectul pe care THI l-a exercitat asupra riscului de insultă a fost atribuit sistolicului tensiune arterială.
    • Postul glucoză și HBA1c nivelurile nu au contribuit la efectul THI.

    Obezitatea abdominală crește riscul de accident vascular cerebral în mare măsură independent de sistolică tensiune arterială și niveluri de glucoză. CONCLUZIE: Obezitatea abdominală declanșează independent procese patologice (patologice) (de exemplu, procese inflamatorii, coagulare crescută și afectarea fibrinolizei / dizolvării unui cheag de fibrină prin acțiune enzimatică) care poate provoca apoplexie.

Diagnostice de laborator-parametrii de laborator considerați independenți factori de risc.

  • Apolipoproteina (Apo) B / ApoA1 (risc de 1.84 ori).
  • Proteina C reactivă (CRP)
  • Eritrocitoza - numărul crescut de celule roșii din sânge.
  • Viteza de filtrare glomerulară (GFR)
  • Homocisteina niveluri - Nivelurile crescute de homocisteină sunt asociate cu un risc crescut de apoplexie ischemică și recurentă; cu toate acestea, nu există o asociere clară cu apoplexia hemoragică.
  • Hiperlipoproteinemii (dislipidemie):
    • hipercolesterolemia
    • hipertrigliceridemie (la bărbații cu niveluri trigliceridice nedorite de 89-176 mg / dl, riscul apoplexiei este deja crescut cu 30% și de până la 2.5 ori pentru nivelurile peste 443 mg / dl, comparativ cu bărbații cu niveluri de trigliceride sub 89 mg / dl. La femei, riscul a crescut chiar și de 3.8 ori la niveluri foarte ridicate de trigliceride comparativ cu niveluri scăzute de trigliceride).
    • Colesterol total
  • Glucoza la jeun (glicemia la jeun)
    • Prediabet, așa cum este definit de american Diabet Asociere: 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l) (risc de 1.06 ori)
    • Prediabet definit de OMS: 110-125 mg / dl (6.1-6.9 mmol / l) (risc de 1.20 ori)

Medicament

  • Blocante alfa
    • În primele 21 de zile după prima prescripție de alfuzozină, doxazosin, tamsulosin sau terazosin, a existat o creștere cu 40% a accidentelor vasculare cerebrale ischemice
    • Pacienții care iau concomitent un alt antihipertensiv (medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale) în plus față de un blocant alfa nu a prezentat un risc crescut de apoplexie în perioada postexpoziție 1 (≤ 21 zile după aceea), iar incidența în perioada postexpoziție 2 (22-60 zile după aceea) a scăzut și mai mult (IRR 0.67)
    • Proces ALLHAT: doxazosin (blocant alfa) pacienții au avut un risc mai mare de accident vascular cerebral și boli cardiovasculare combinate decât pacienții cu clorthalidonă. Riscul de CHD a fost dublat.
  • Antiinflamatoare nesteroidiene medicamente (AINS; de exemplu, ibuprofen, diclofenac) inclusiv inhibitori COX-2 (sinonime: inhibitori COX-2; frecvent: coxibs; de ex Celecoxib, etoricoxib, parecoxib) - risc crescut cu utilizarea curentă a rofecoxib și diclofenac; risc crescut de infarct ischemic cu utilizarea diclofenacului și aceclofenacul cu până la 30 de zile înainte de eveniment.
  • aceclofenac, similar cu diclofenac și inhibitorii selectivi de COX-2, este asociat cu un risc crescut de evenimente trombotice arteriale.
  • Utilizarea noii generații contraceptive orale (pilulele contraceptive) sunt asociate cu un risc crescut de infarct cerebral pentru prima dată. Contraceptive hormonale cu concentrații mai scăzute de estrogen au avut un risc mai mic de infarct cerebral în comparație cu cele cu concentrații normale de estrogen. Toate cele patru generații de progestine au fost asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic. Riscul de accident vascular cerebral ischemic pare să fie ușor mai mic în rândul utilizatorilor din a patra generație decât în ​​rândul celor din generațiile anterioare de progestine.
  • Regadenoson (vasodilatator coronarian selectiv), care poate fi utilizat numai în scop diagnostic (stres declanșator pentru imagistica perfuziei miocardice; imagistica perfuziei miocardice, MPI), crește riscul apoplexiei; contraindicații: istoric al fibrilatie atriala sau risc existent de hipotensiune arterială severă (hipotensiune arterială); avertisment. Aminofilina nu este recomandată pentru întreruperea convulsiilor legate de regadenoson!
  • Hormonul de creștere recombinant (STH) terapie la copii - Factorul 3.5 la 7.0 a crescut rata incidenței accidentului vascular cerebral hemoragic; Factorul 5.7 la 9.3 a crescut rata de hemoragie subarahnoidă.

Expunerea la mediu - intoxicații (otrăviri).

  • Zgomot
    • Comparativ cu zgomotul rutier <55 db, zgomotul rutier> 60 db crește riscul apoplexiei cu 5% semnificativ la adulți și cu 9% semnificativ la cei cu vârsta de 75 de ani și peste
    • Zgomotul aeronavelor: creșterea nivelului mediu de zgomot cu 10 decibeli crește riscul de accident vascular cerebral cu 1.3
  • Poluanți atmosferici
    • Particule datorate mediului, gospodăriei (datorită aragazului și aragazului cu cărbune).
    • Smog (particule, azot dioxid, sulf dioxid).
  • Vreme
    • Scăderi de temperatură (creșterea riscului; riscul rămâne crescut încă 2 zile; scăderea temperaturii de aproximativ 3 ° C crește fiecare riscul apoplexiei cu 11%)
    • Schimbarea rapidă a umidității, precum și a presiunii atmosferice.
  • Metale grele (arsenic, cadmiu, conduce, cupru).

Factori de prevenire (factori de protecție)

  • Barbat si femeie:
    • 'Stil de viata sanatos'; criterii:
      • De cinci ori pe săptămână o masă cu fructe și legume.
      • <30 grame de produse din carne pe zi
      • O mână de nuci zilnic
      • Utilizarea predominantă a uleiului de măsline
      • Nicotină restricție (abținere de la tutun utilizare).
      • Consum limitat de alcool (bărbați și femei: max. 30 g alcool pe zi).
      • Cel puțin 150 de minute de activitate fizică pe săptămână
      • IMC (indicele de masa corporala; indicele de masă corporală): 18.5-25 kg / m2.

      Potrivit unui studiu, acest „stil de viață sănătos” are ca rezultat o reducere cu 72% a riscului de accident vascular cerebral (risc relativ [RR]: 0.28; interval de încredere de 95% între 0.14 și 0.55; p <0.0001). Reducerea insultelor ischemice (RR: 0.31) și hemoragice (RR: 0.29) a fost similară. Studiul global INTERSTROKE presupune o reducere a riscului de 60%.

    • Riscul de AVC a fost cu 35% mai mare la cei cu risc genetic ridicat decât la cei cu risc genetic scăzut, indiferent de stilul de viață. În același studiu, stilul de viață nefavorabil a fost asociat cu un risc crescut de 66% de accident vascular cerebral, comparativ cu stilul de viață favorabil. Aderarea la patru factori a redus riscul de accident vascular cerebral cu 66%:
    • Consumul de ouă: consum zilnic de ouă (0.76 ouă/ zi) a redus riscul de accident vascular cerebral hemoragic cu 26%; riscul de ischemie inimă boala a scăzut cu 12%.
    • Nicotină restricţie; cel mai important factor de risc.
    • Cafea consum (una până la trei căni de cafea pe zi au efect preventiv).
    • Activități sportive
      • De 0.4 ori riscul
      • De 1 până la 3 ori pe săptămână; important este că exercițiul este suficient de intens încât să te facă să transpiri.
    • Băi complete frecvente (aici: baie fierbinte; baie japoneză, baie fierbinte japoneză; baie de apă temperatura: normal 40-42 ° C, adesea chiar 43 ° C): o baie completă fierbinte zilnică sau aproape zilnică a redus riscul general al bolilor cardiovasculare ulterioare cu 28% semnificativ în comparație cu scăldătorii (fără baie completă sau cel mult de două ori pe săptămână ). Apoplexele (accident vascular cerebral) de ce cu 26% mai puțin frecvent și hemoragiile cerebrale cu 46%; nici un efect nu a avut băile pline frecvente asupra frecvenței infarctului miocardic (inimă atac) sau boli coronariene (CHD; boală arterială coronariană). Frecvența de scăldat și moartea subită cardiacă (PHT) nu au fost asociate.
    • Monitorizarea tensiunii arteriale (auto-monitorizarea tensiunii arteriale) [Recunoașterea clasei IA pronunțată (cele mai mari dovezi, cel mai bun raport risc-beneficiu) 23]
    • US Preventive Services Task Force (USPSTF) susține utilizarea ASA pentru bărbați și femei pentru prevenirea primară:
      • Între 50 și 59 de ani, cu o speranță de viață de cel puțin 10 ani, al căror risc estimat de a avea un infarct miocardic sau apoplexie (accident vascular cerebral) în următorii 10 ani este> 10%; nu ar trebui să existe un risc crescut de sângerare; iar pacienții ar trebui să fie dispuși să ia ASA timp de cel puțin 10 ani (recomandare B)
      • Între 60 și 69 de ani, cu un profil adecvat, această recomandare este opțională și ar trebui să fie făcută individual (recomandare C)
    • Fibrilatie atriala (VHF): terapie cu anticoagulante orale pe lângă vitamina K antagonist (VKA) în cazul non-valvular (non-valvular) fibrilatie atriala, un risc ridicat de apoplexie (valoarea CHA2DS2-VASc de cel puțin 2) și un risc acceptabil de sângerare a pacientului (pentru mai multe informații, consultați Apoplexia / Medical Terapie); în cazul fibrilației atriale valvulare și / sau a unui risc crescut de apoplexie cu antagonist al vitaminei K.
    • Anticoagulare la pacienții asimptomatici cu stenoză mitrală severă și anomalii cum ar fi o mărire atriul stangși, de asemenea, după infarctul miocardic cu creștere ST (STEMI).
    • Stenoză carotidă asimptomatică (îngustarea nave alimentarea creierului): acid acetilsalicilic (ASA)) și statine (colesterolului-diminuarea medicamente).
    • Acid acetilsalicilic (CA).
      • Utilizarea ASA a redus incidența accidentului vascular cerebral (fatal sau nu) la 5.3 evenimente la 1,000 pacienți-ani în grupurile de control la 4.7 la 1,000 în grupurile ASA; cu toate acestea, participanții la studiu au avut un risc crescut de sângerare cu 41%: la 1 000 de pacienți-ani, 2.5 majori - gastro-intestinal (legat de gastro-intestinal), intracranian („în interiorul craniu„) Sau alte evenimente de sângerare (sângerări majore) au apărut, comparativ cu 1.8 la 1,000 fără ASA.
      • Acid acetilsalicilic-clopidogrel terapia combinată pare să reducă rata evenimentelor ischemice majore, în special în primele 30 de zile, în timp ce sângerările majore au apărut mai frecvent după o săptămână.
    • Statinele pentru ridicat LDL colesterolului → reducerea insultelor ischemice /tromboză or embolie la cerebral arteră ocluzie (raportul de risc (RR) a fost de 0.70).
    • Gripă vaccinare: persoanele vaccinate au un risc cu 18% mai mic de accident vascular cerebral decât persoanele nevaccinate (SAU 0.82).
  • Femeie:
    • Fumătorii care suferă de migrenă cu aura ar trebui să renunțe fumat, deoarece ambii factori cresc riscul apoplexiei.
    • Sarcina:
      • Femeile cu o istorie de hipertensiune în timpul sarcinii și femeile însărcinate cu hipertensiune arterială primară sau secundară (hipertensiune arterială): din a douăsprezecea săptămână de gestație (săptămâna de sarcină) până la livrare, aport de 75-150 mg / zi acid acetilsalicilic (ASA).
      • Tensiunea arterială ușor până la moderată (150-159 / 100-109 poate fi tratată antihipertensiv (medicamente care scad tensiunea arterială); tensiunea arterială peste 160/110 mmHg trebuie tratată antihipertensiv în orice caz
      • Pentru a preveni preeclampsia (apariția hipertensiunii și proteinuriei / excreția crescută a proteinelor cu urină) în timpul sarcinii), se recomandă suplimentarea cu calciu (cel puțin 1 g / zi) la femeile gravide cu aport scăzut de calciu (sub 600 mg p / zi)
    • medicamente:

Protecție secundară

  • Telemedicale Monitorizarea folosind un bio-monitor implantat în ambulatoriu: transmisia zilnică a datelor face ca fibrilația atrială să fie detectabilă în orice moment. Acest lucru reduce numărul de lovituri noi prin intervenție în timp util.
  • Pioglitazona a redus rata accidentului vascular cerebral recurent sau a infarctului miocardic (inimă atac) într-o mare placebo-studi controlat in insulină-pacienți rezistenți după apoplexie sau TIA (atac ischemic tranzitoriu; tulburări circulatorii bruște ale creierului ducând la tulburări neurologice care se rezolvă în 24 de ore). A condus simultan la o rată crescută de fracturi (rupt os) și creșterea în greutate. Înștiințare: Pioglitazona a fost, de asemenea, demonstrat în numeroase studii pentru a crește incidența decompensării cardiace („insuficienţă cardiacă„). Este contraindicat la pacienții cu insuficienţă cardiacă/ insuficiență cardiacă (NYHA I-IV).
  • Reducerea intensivă a tensiunii arteriale: valori țintă 120/80; conform unei meta-analize, riscul relativ al unui alt accident vascular cerebral scade cu 22%; reducerea absolută a riscului cu 1.5 puncte procentuale (adică, din 67 de pacienți, unul este salvat de o altă apoplexie).
  • O reanaliză a studiilor clinice randomizate anterioare în Lancet a arătat că inițierea precoce a terapiei cu acid acetilsalicilic (ASA) la pacienții cu atac ischemic tranzitor (TIA) sau apoplexia (accident vascular cerebral) poate fi cea mai eficientă măsură de prevenire secundară. Iată rezultatele unui studiu care confirmă acest lucru:
    • 2 din 6,691 de pacienți (0.03 la sută) tratați cu ASA imediat după TIA au suferit un alt accident vascular cerebral major în următoarele două săptămâni; grup de control: 23 din 5,726 pacienți (0.4 la sută)
    • Inițierea timpurie a terapiei cu acid acetilsalicilic (ASA) după apoplexie, adică în primele șase săptămâni, 84 din 8,452 (0.9%) dintre pacienții care au primit ASA au suferit o altă apoplexie ischemică. Grup de comparație fără ASA: 175 din 7,326 pacienți (2.3%).
  • Agentul antiplachetar ticagrelor nu a fost mai eficient decât ASA pentru un punct final vascular combinat în prevenirea secundară a apoplexiei. In orice caz, ticagrelor a prevenit semnificativ insultele ischemice mai frecvent.
  • Dacă pacienții primesc terapie antiagregantă dublă (clopidogrel și aspirină) pentru prevenirea secundară a TIA / apoplex, aceasta trebuie să fie vizată numai în primele 3 săptămâni după un eveniment ischemic și apoi să treacă la monoterapie. Acest lucru duce la reducerea ratei evenimentelor ischemice severe în primele 30 de zile și, în același timp, ia în considerare faptul că sângerările severe sunt mai frecvente după o săptămână.
  • Statinele pentru ridicat LDL colesterolului → reducerea insultelor ischemice /tromboză or embolie pentru a ocluda arterele cerebrale (raportul de risc (RR) a fost 0.80).