Osteoporoza coloanei vertebrale: terapie medicamentoasă

Țintă terapeutică

  • Evitarea complicațiilor și progresia ulterioară a distrugerii osoase.

Recomandări de terapie

Terapie schemă (aplicabilă numai valorilor DXA).

Vârsta în ani Scor T (aplicabil numai la valorile Dexa. Eficacitatea farmacoterapiei nu a fost dovedită cu certitudine pentru fracturile periferice (rupt os) cu un scor T> -2.0)
Ms Om -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Nu Nu Nu Nu Da
60-65 70-75 Nu Nu Nu Da Da
65-70 75-80 Nu Nu Da Da Da
70-75 80-85 Nu Da Da Da Da
> 70 > 85 Da Da Da Da Da

În cazul unui spontan corp vertebral fractură, terapie este întotdeauna indicat, indiferent de regimul terapeutic de mai sus. legendă

  • Da: terapia indicată
  • Nu: Nu este indicată nicio terapie

A ridica terapie limită cu +1.0 la:

  • Diabet zaharat tip 1
  • ≥ 3 fracturi slab traumatice (rupte os) în ultimii 10 ani ca o singură decizie de caz (cu excepția fracturilor degetului, degetelor de la picioare, a craniului și a gleznei)
  • Glucocorticoizii, oral ≥ 2.5 mg și <7.5 mg prednisolon echivalent zilnic (excepție: reumatoidă artrită, aici +0.5)

Creșterea limitei de terapie cu +0.5 la:

* Dacă există riscul existent sau încetează în prezent mai puțin de 12-24 luni.

Începeți tratamentul osteoporozei conform schemei terapeutice de mai sus (în medicamente îndrăznețe, potrivite în special pentru reducerea riscului de fractură vertebrală):

  • Terapia de bază (vitamina D: 800-1,000 UI, calciu: 1,000 mg).
  • Osteoporoza postmenopauză:
    • Agenți antiresorptivi (resorbția osoasă ↓):
      • Bifosfonatii: alendronat, ibandronat, risedronat, acid zoledronic (sinonim: zoledronat): inhibă osteoclaste / celule degradante osoase; agent de primă linie pentru toate formele de osteoporoza; corp vertebral și femurală gât riscul de fractură ↓ Luați: cu 30 de minute înainte de micul dejun, din abundență de apă urmat de nevoia de a sta drept.
      • Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM): bazedoxifen, raloxifen, agenți de linia a doua; niciun efect asupra fracturilor periferice; beneficiu adăugat: risc de carcinom al sânului ↓
      • Anticorpi monoclonali:
    • stimulenți/ terapia osteoanabolică (formarea oaselor ↑).
      • Hormonul paratiroidian analogice: Teriparatid; agent de linia a doua pentru sever osteoporoza; Riscul de fracturi vertebrale și fracturi nonvertebrale ↓ În VERO (Fractura VERtebrală În comparație cu tratamentul la femeile osteoporotice), a existat o reducere semnificativ mai mare a ratei fracturilor vertebrale (fracturi vertebrale) la femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză avansată și fractură de fragilitate, atunci când au primit teriparatid (20 μg sc / d) în loc de risedronat (35 mg / săptămână) în plus față de valoarea inițială calciu și vitamina D terapie (24 de luni mai târziu, rata fracturilor vertebrale noi a fost de 5.4 față de 12.0 la sută (p <0.001); fracturile clinice au avut loc doar la 4.8 față de 9.8 la sută (p <0.0009).
    • Terapia cu estrogen sau estrogen / progestin (Terapia de substituţie hormonală) la femeile aflate în postmenopauză cu vârsta <60 de ani și cu risc crescut de fractură (opțiune de primă linie pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei).
  • Special forme de osteoporoză la femei (osteoporoză premenopauzală; sarcină-osteoporoza asociată; osteoporoză senilă (tip II): vezi mai jos.
  • Osteoporoza indusă de glucocorticoizi:
  • Osteoporoza la bărbați:
    • Bifosfonați: alendronat, risedronat, acid zoledronic (sinonim: zoledronat); inhibă osteoclastele) / agenți de primă linie.
    • Anticorpi monoclonali: denosumab (anticorp IgG2 anti-RANKL); de asemenea, utilizat pentru osteoporoză asociată cu ablația hormonală (terapia de deprivare a androgenilor: ADT; terapia hormonală care reține testosteronul hormonului sexual masculin) la bărbații cu cancer de prostată cu risc crescut de fractură (risc de fractură osoasă)
    • Analog hormon paratiroidian: teriparatid
  • Notă: Controalele clinice trebuie efectuate inițial la fiecare 3 până la 6 luni după inițierea terapiei specifice.
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.
  • Durere de fractură:
    • Analgezie conform schemei de stadializare a OMS:
      • Analgezic non-opioid (paracetamol, agent de primă linie).
      • Analgezic opioid cu potență scăzută (de exemplu, tramadol) + analgezic non-opioid.
      • Analgezic opioid de mare putere (de exemplu, morfină) + analgezic non-opioid.
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

Alte note

  • În studiile clinice la pacienții cu cancer avansat, apariția incidenței crescute a noilor tumori maligne primare cu denosumab comparativ cu acidul zoledronic.

Ingrediente active (indicație principală) ale terapiei de bază

Grup de ingrediente active Ingredient activ Dozaj caracteristici speciale
Calciu Calciu 1,000 mg / zi
Pregătirea vitaminei D. Colecalciferol (= vitamina D3) 800 - 1,000 UI / zi Pentru risc ridicat de căderi și / sau fracturi și expunere scăzută la soare Alte indicații: rahitism, osteomalacie

Osteoporoza postmenopauză

Ingrediente active (indicație principală).

Bifosfonatii

Ingrediente active caracteristici speciale
Alendronat Agent de primă linie Aprobat și pentru femeile tratate cu glucocorticoizi KI în insuficiență renală severă.
Etidronat Al doilea agent de alegere
Ibandronat Femeile cu scor T <-3.0 la nivelul gâtului femural KI în insuficiență renală severă.
Risedronat Aprobat și pentru femeile tratate cu glucocorticoiziKI pentru insuficiență renală severă.
Acid zoledronic (sinonim: zoledronat). Aprobat și pentru femeile care au fost tratate cu glucocorticoizi

Notă: Ar trebui să fie dat după proximal femurul nu mai devreme de două săptămâni postoperator.KI în insuficiență hepatică / renală severă

  • Mod de acțiune: inhibă osteoclastele (celule degradante osoase), ducând la o creștere a masei osoase
  • Indicații: osteoporoză postmenopauză și osteoporoză indusă de glucocorticoizi.
  • Contraindicații: inclusiv hipocalcemie (deficit de calciu).
  • S-a demonstrat că alendronatul, risedronatul, acidul zoledronic (sinonim: zoledronat) au un efect atât asupra fracturilor vertebrale, cât și a celor non-vertebrale și ale șoldului (datorită fracturilor de fragilitate).
  • Instrucțiuni de dozare: cu 30 de minute înainte de micul dejun, din abundență de apă urmat de nevoia de a sta drept.
  • Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) recomandă întreruperea terapiei cu bifosfat după 5 ani („vacanță la medicamente”); aceasta exclude pacienții care continuă să fie încadrați în grupul cu risc crescut

Modulator selectiv al receptorului de estrogen (SERM).

Mod de acțiune caracteristici speciale
Bazedoxifen KI în insuficiența renală hepatică / severă KI sângerări uterine inexplicabile și semne sau simptome de endometru cancer.
Raloxifen
  • Mod de acțiune: inhibă resorbția osoasă
  • Indicații: osteoporoză postmenopauză
    • Bazedoxifen: Reducerea fracturilor vertebrale: + (A); reducerea fracturilor nonvertebrale: + (B) (reducerea fracturilor pentru pacienții selectați (subgrupuri)).
    • Raloxifen: Reducerea fracturilor vertebrale: + (A); reducerea fracturilor nonvertebrale: -.
  • Reducerea potențială a riscului pentru apariția carcinoamelor mamare receptori estrogeni pozitivi
  • S-a demonstrat reducerea semnificativă a fracturii pentru raloxifen și bazedoxifen peste opt și respectiv șapte ani.
  • Avertisment: risc crescut de tromboză și incidența crescută a mortalității cursă.

Anticorpi monoclonali

Grup de droguri Ingrediente active caracteristici speciale
anticorp gG2 anti-RANKL denosumab Nu există ajustare a dozei pentru insuficiență renală (insuficiență renală)
Anticorp sclerostin Romosozumab Aportul adecvat de calciu și vitamina D înainte și în timpul tratamentului
  • Mod de acțiune al denosumab: anticorp monoclonal care imită efectele osteoprotegerinei (OPG) în metabolismul osos; Anticorp anti-RANKL IgG2 care se leagă cu afinitate foarte mare de RANKL, inhibând interacțiunea acestuia cu RANK.
  • S-a demonstrat că Denosumab are un efect atât asupra fracturilor vertebrale, non-vertebrale, cât și a celor de șold (datorită fracturilor de tofragilitate)
  • Contraindicații: inclusiv hipocalcemie (deficit de calciu).
  • Peşteră: osteonecroză a osului maxilarului și extern canalul auditiv sub terapie cu bifosfonați și denosumab.
  • Fracturi multiple ale corpului vertebral după întreruperea tratamentului cu denosumab.
  • În studiile clinice la pacienții cu cancer avansat, apariția incidenței crescute a noilor tumori maligne primare cu denosumab comparativ cu acidul zoledronic.
  • Modul de acțiune al romosozumab: anticorp sclerostin care inhibă funcția, diferențierea, proliferarea și supraviețuirea osteoblastelor (celule formatoare de os) (favorizează formarea osoasă și, într-o măsură mai mică, inhibă suplimentar resorbția osoasă).
  • Indicație de Romosozumab: tratamentul osteoporozei manifeste la femeile aflate în postmenopauză, cu risc crescut semnificativ de fractură (risc de fractură osoasă.
  • Contraindicații: hipocalcemie (deficit de calciu); antecedente de infarct miocardic (inimă atac) sau apoplexie (cursă).
  • Efecte secundare: Durere de cap, dureri articulareși durere la locul injectării.

Analog hormon paratiroidian

Ingrediente active caracteristici speciale
Teriparatid KI în insuficiența renală severă
  • Mod de acțiune: proprietăți de construire a oaselor (anabolice) printr-o stimulare directă a osteoblastelor; crește, de asemenea, absorbția calciului și favorizează reabsorbția calciului de către rinichi
  • Instrucțiuni de dozare: Aplicare maxim 24 de luni!

hormoni

Substanțe active Dozaj caracteristici speciale
Estrogen (progestin) Variat A doua alegere înseamnă
  • Mod de acțiune: antiresorptiv
  • Efecte secundare: cardiovascular, risc de carcinom mamar (cancer de san).

Profilaxia și terapia pentru forme speciale de osteoporoză la femei

Osteoporoza premenopauzală

Cauza osteoporozei (pierderea osoasă) la femeile aflate în premenopauză este rezultatul unui maxim prea scăzut densitatea oaselor („Osul de vârf masa„) Și / sau pierderea osoasă crescută. Terapia medicamentoasă trebuie luată în considerare numai în cazurile de scădere semnificativă densitatea oaselor (Valori DXA) și prezența severă factori de risc. În prezența hipogonadismului, Terapia de substituţie hormonală (HRT) este terapia optimă. Terapia cu bifosfat este luată în considerare numai dacă există un răspuns inadecvat la HRT. Raloxifen poate fi, de asemenea, o terapie alternativă.

Osteoporoză asociată sarcinii

În perioada de alăptare, o femeie secretă zilnic aproximativ 500 mg de calciu lapte matern. Pe parcursul sarcină sau postpartum, fracturile sunt rezultatul calciului anterior și vitamina D deficiențe și nu sunt o consecință a sarcină! Dacă apar fracturi în timpul sarcinii, pacientul trebuie să se înțărce cât mai curând posibil, astfel încât să nu existe alte deficiențe de calciu din partea scheletului matern. Terapia cu bifosfat („utilizare în afara etichetei") ar putea fi considerat.

Osteoporoză senilă (tip II)

Acest tip de osteoporoză - numită și osteoporoză senilă - afectează în mod egal femeile și bărbații cu vârsta peste 70 de ani. În această formă de osteoporoză, compacta este din ce în ce mai afectată pe lângă osul spongios. Acesta este motivul pentru care fracturile lungi os predomina. În această boală, cunoscută și sub numele de osteoporoză senilă, rezistență la vitamina D și deficit de vitamina D apar la bătrânețe, ceea ce duce, printre altele, la o reducere a resorbției calciului din intestin. Terapie cu cel puțin 1,000-2,000 UI vitamina D3 și 1,000 mg calciu zilnic. Mai mult, terapia antiresorptivă cu bifosfați (prima alegere), dacă este necesar, și terapia osteoanabolică cu a hormon paratiroidian analogic.

Osteoporoză indusă de glucocorticoizi

Agenți (indicație principală).

Grup de ingrediente active Ingrediente active caracteristici speciale
Calciu Calciu profilaxie
Pregătirea vitaminei D. Colecalciferol (= vitamina D3) Profilaxie Alte indicații: rahitism, osteomalacie
Bifosfonatii Alendronat KI masculin + feminin în insuficiență renală severă.
Risedronat MsKI în insuficiența renală severă.
Acid zoledronic (sinonim: zoledronat) KI masculin + feminin în insuficiență hepatică / renală severă.
  • Mecanism de acțiune: bifosfonații inhibă osteoclastele, ducând la o creștere a masei osoase
  • Indicații:
    • Valoare DXA-T <-1.5 și
    • Terapia sistemică cu glucocorticoizi> 3 luni sau
    • Fractura osteoporotică
  • S-a demonstrat că alendronatul, risedronatul, zoledronatul au un efect atât asupra fracturilor vertebrale, cât și non-vertebrale și ale șoldului (datorită fracturilor de tofragilitate)
  • Instrucțiuni de dozare: cu 30 de minute înainte de micul dejun, din abundență de apă urmat de nevoia de a sta drept.

Anticorpi monoclonali

Grup de droguri Ingrediente active caracteristici speciale
anticorp gG2 anti-RANKL denosumab Nu există ajustare a dozei pentru insuficiență renală
  • Mod de acțiune: anticorp monoclonal care imită efectele osteoprotegerinei (OPG) în metabolismul osos; Anticorp anti-RANKL IgG2 care se leagă cu afinitate foarte mare de RANKL, inhibând interacțiunea acestuia cu RANK.
  • S-a demonstrat că Denosumab are un efect atât asupra fracturilor vertebrale, non-vertebrale, cât și a celor de șold (datorită fracturilor de tofragilitate)
  • Într-un studiu de fază III, denosumab a fost superior bifosfonatului risedronat.
  • Peşteră: osteonecroză a mandibulă și extern canalul auditiv în timpul terapiei cu bifosfonați și denosumab.
  • Fracturi multiple ale corpului vertebral după întreruperea tratamentului cu denosumab.

Analog hormon paratiroidian

Ingrediente active caracteristici speciale
Teriparatid KI în insuficiența renală severă
  • Mod de acțiune: proprietăți de construire a oaselor (anabolice) printr-o stimulare directă a osteoblastelor; crește, de asemenea, absorbția calciului și favorizează reabsorbția calciului de către rinichi
  • Informații despre dozare: Aplicare maxim 24 de luni

Osteoporoza la bărbați

Recomandări de terapie

Pentru bărbații cu scăderea mineralelor osoase densitate și riscul crescut de fractură, anticorpul denosumab este o opțiune de tratament aprobată. Bifosfonați

Ingrediente active caracteristici speciale
Alendronat De asemenea, este utilizat la bărbați> 60 lyo Prima linie KI în insuficiență renală severă.
Risedronat KI în insuficiența renală severă
Acid zoledronic (sinonim: zoledronat). KI în insuficiență hepatică / renală severă.
  • Mod de acțiune: inhibă osteoclastele, ducând la o creștere a masei osoase
  • Indicații: osteoporoză postmenopauză și osteoporoză indusă de glucocorticoizi.
  • Instrucțiuni de dozare: cu 30 de minute înainte de micul dejun, cu multă apă urmată de nevoia de a sta în poziție verticală.
  • Notă: maxilar necroză poate fi evitat în mare măsură prin controale dentare regulate, îmbunătățite igienă orală, închiderea plăgii din plastic și extracție dentară sub profilaxie cu antibiotice.

Anticorpi monoclonali

Grup de droguri Ingrediente active caracteristici speciale
anticorp gG2 anti-RANKL denosumab Nu există ajustare a dozei pentru insuficiență renală
  • Mod de acțiune: anticorp monoclonal care imită efectele osteoprotegerinei (OPG) în metabolismul osos; Anticorp anti-RANKL IgG2 care se leagă cu afinitate foarte mare de RANKL, inhibând interacțiunea acestuia cu RANK.
  • Indicații:
    • Osteoporoza asociată cu ablația hormonală la bărbații cu de prostată carcinom cu risc crescut de fractură.
    • Ghid S3: terapie de primă linie pentru toate siturile scheletice [grad de recomandare A].

Analog hormon paratiroidian

Ingrediente active caracteristici speciale
Teriparatid KI în insuficiența renală severă
  • Mod de acțiune: proprietăți de construire a oaselor (anabolice) printr-o stimulare directă a osteoblastelor; crește, de asemenea, absorbția calciului și favorizează reabsorbția calciului de către rinichi
  • Informații despre dozare: Aplicare maxim 24 de luni
  • Contraindicaţii: Boala Paget, malign tumori osoase, os metastaze; alte restricții: hipercalcemie, radioterapie a scheletului, fosfatază alcalină crescută, insuficiență renală.

Durere de fractură

Scopul terapiei pentru fracturi durere.

Terapia medicamentoasă pentru fractura vertebrală este destinată ameliorării durerii, permițând mobilizarea cât mai curând posibil pentru a evita sechelele.

Ingrediente active (indicații principale)

analgezice

Grup de droguri Ingredient activ caracteristici speciale
Analgezice neacide Paracetamol Doză ajustare la nivel renal /ficat insuficiență.
Paracetamol + fosfat de codeină Doză ajustare la nivel renal /ficat insuficiență.
NSAIDS Acid acetilsalicilic Ajustarea dozei în insuficiența renală / hepatică VN gastro-intestinală
ibuprofenul Ajustarea dozei pentru insuficiență renală / hepatică VN gastro-intestinală
Opioide Morfină (potență ridicată) Doză ajustare pentru insuficiență renală / hepatică Pe termen scurt doar pentru foarte severe, necontrolabile durere.
Tramadol (potență scăzută) Ajustarea dozei pentru insuficiență renală / hepatică în timpul terapiei de lungă durată
  • Mod de acțiune al analgezicelor neacide: inhibare reversibilă a ciclooxigenazei → analgezic, antipiretic; metamizol slab antiflogist.
  • Mod de acțiune ibuprofenul: inhibarea ciclooxigenazei.
  • Mod de acțiune analgezice opioide: se leagă de receptorii opioizi → receptorii μ-, κ-, δ.
  • Indicații: utilizare pe termen scurt pentru dureri severe

Toți agenții trebuie utilizați pentru o perioadă cât mai scurtă posibil din cauza efectelor secundare și interacţiuni la pacienții care sunt adesea multimorbiți.

Osteoporoză și anticoagulare pe termen lung

Compararea pentru un anticoagulant oral nonvitaminic dependent de K (NOAK) sau a vitamina K antagonist (VKA), o primă analiză retrospectivă a demonstrat un risc scăzut pentru orice fracturi în ambele grupuri; cu toate acestea, a existat o diferență semnificativă în favoarea anticoagulării cu NOAK (3.09% față de 3.77%; HR ajustat 0.85, IC 95% 0.74-0.97). Acest lucru a fost valabil și pentru fracturile osteoporotice, în care NOAK au fost asociate cu un risc relativ scăzut cu 15% (2.29% față de 2.82%; HR ajustat 0.85, IC 95% 0.72-0.99).

Suplimente (suplimente alimentare; substanțe vitale)

Suplimentele alimentare adecvate trebuie să conțină următoarele substanțe vitale: