Când un pacient vizitează un medic cu plângeri, anamneza este întotdeauna pe primul loc în diagnostic și tratament. Acest lucru se datorează faptului că cunoașterea celeilalte persoane joacă un rol special în primul contact dintre pacient și medic. Întrebările despre reclamațiile actuale, dar și informații despre viața anterioară a pacientului sunt importante pentru ca medicul să poată pune un diagnostic și să trateze bine pacientul. Puteți afla informații interesante despre procesul și obiectivele anamnezei aici.
Definiție: ce este un istoric medical?
Cuvântul „anamneză” provine din greacă pentru memorie - și acesta este exact scopul istoricul medical: pentru a aminti toate informațiile esențiale din viața pacientului de până acum. Anamneza este o conversație între medic și pacient, mai degrabă o întrebare sistematică. Oferă medicului sau terapeutului cu informații despre pacient istoricul medical, reclamații actuale și în general condiție. De asemenea, îi oferă o perspectivă asupra personalității pacientului, astfel încât acesta să poată forma o imagine a modului în care pacientul își experimentează boala. Uneori, anamneza se efectuează și în scris în primul pas printr-o așa-numită foaie de anamneză, adică un chestionar special privind starea pacientului de sănătate, care pune bazele conversației ulterioare.
Anamneză: conversația creează încredere
Deoarece anamneza este la începutul relației medic-pacient, este deosebit de importantă pentru construirea unei relații de încredere - dacă un pacient se simte pe mâini bune cu terapeutul său, el este mai dispus să abordeze chiar subiecte neplăcute, să suporte un diagnostic dureros și acceptă propusul terapie.
Ce aparține într-o istorie de caz?
Plângerea principală actuală este primul element constitutiv al istoriei cazurilor: unde anume dăunează? De cât timp a fost așa? De exemplu, nu durere radia? În plus față de localizare, sunt discutate, de asemenea, radiațiile și timpul de debut al simptomelor, intensitatea (creșterea sau scăderea disconfortului), caracterul (schimbarea progresiei) și conexiunea cu anumite activități. Apoi se ia istoria personală suplimentară: Ce alte boli au mai existat? Pacientul a mai fost operat? Ce bolile copilăriei a avut pacientul? Există medicamente luate în trecut? Care este istoria ginecologică a femeilor? Pentru a nu uita nimic, fiecare sistem de organe este adesea întrebat în mod individual. Apoi, informațiile despre familie și ocupație sunt importante. În istoricul familial, bolile metabolice și vasculare, precum și bolile psihiatrice sunt discutate în mod specific, deoarece apar mai frecvent în familii. Anamneza biografică cu stare civilă, ocupație și activități de petrecere a timpului liber completează imaginea pacientului și poate oferi indicații ale situațiilor stresante care pregătesc terenul pentru boala actuală. Anamneza vegetativă oferă o imagine de ansamblu asupra funcțiilor corporale ale pacientului. Pe lângă înălțime și greutate, de apă și excreția scaunului, tuse, pofta de mancare, sete, somn si folosirea stimulenți (nicotină, alcool, medicamente) sunt deosebit de importante. Ultima componentă care nu trebuie să lipsească este istoricul medicamentelor: pe lângă detaliile exacte ale medicamentului curent (ce medicamente se iau și cât de des? Luați și remedii pe care le obțineți de la farmacie?), Statutul de vaccinare și cunoscut alergiile sunt importante pentru tratamentul ulterior.
Procedura de luare a unui istoric medical
În majoritatea cazurilor, medicul sau terapeutul curant va începe tratamentul istoricul medical interviu cu o întrebare la care pacientul poate răspunde individual. Această așa-numită formă deschisă de întrebare face mai ușor pentru pacient să-și descrie plângerile în felul său. Medicul va restrânge apoi conversația cu întrebări mai specifice pentru a acoperi toate domeniile istoriei medicale. În cele mai multe cazuri, el va lua doar câteva note, astfel încât să se poată dedica pacientului în profunzime și să nu întrerupă fluxul de vorbire al pacientului. Cu toate acestea, tipul de prelevare a istoricului depinde în mare măsură de specialitatea medicului: de exemplu, un istoric inițial psihiatric sau neurologic conține multe elemente lingvistice care testează pacientul în timpul prelevării istoricului - este deci un istoric și „creier”Examen într-unul. Astfel, această anamneză este de obicei mai extinsă decât o anamneză a unui medic care lucrează într-o specialitate chirurgicală care, după anamneză și examinare fizică, recurge la mai multe proceduri de examinare tehnică, cum ar fi Radiografie sau ECG.
Cât de important este istoricul medical?
90 la sută din toate diagnosticele pot fi făcute cu ajutorul istoricului medical și examinare fizică - dacă medicul are experiență și evaluează corect toate informațiile primite. Un bun medic sau terapeut a stăpânit arta de a filtra ceea ce este crucial din toate informațiile și apoi de a pune diagnosticul corect. În acest context, modul în care se desfășoară conversația este crucial - un pacient care se simte apreciat și care ia de la medicul său că are grijă de el sau de ea în cel mai bun mod posibil va fi esențial pentru a se asigura că toate informațiile relevante ajung la medic.
Cât de detaliat trebuie să fie un istoric medical?
Succesul unui tratament suplimentar depinde în mare măsură de ce informații obține medicul din istoricul medical și examinare fizică. Prin urmare, el se va ocupa de chestionarea anamnestică în diferite grade de detaliu, în funcție de simptome și specialitate, precum și de experiența sa. Scopul său este de a stabili un diagnostic provizoriu cu ajutorul istoricului și al examenului fizic, pe care apoi îl poate fundamenta cu examinări ulterioare pentru a putea apoi trata pacientul în mod optim. Prin urmare, nu există o durată stabilită pentru o anamneză; poate dura 5 minute (de exemplu, în cazul pacienților cunoscuți), dar și 50 de minute. Deseori, istoria inițială este completată de informatii suplimentare pe parcursul procesului de tratament, astfel încât medicul să obțină o imagine din ce în ce mai detaliată a pacientului său în timp.
Când nu se face un istoric medical?
Cu cât pacientul este mai amenințător pentru viață condiție, cu cât preluarea unui istoric medical este mai mult eclipsată de inițialele salvatoare de vieți măsuri. Deviza în serviciile medicale de urgență este SIMPLĂ:
- Alături de simptome
- Se caută alergii (reacții imune),
- Medicamente,
- Istoricul medical al pacientului,
- Ultimele informații relevante pentru problemă (de exemplu, pentru pacienții ginecologici, după ultima menstruație).
- Și evenimentul acut a întrebat.
Între timp, toate măsuri sunt luate pentru a stabiliza pacientul, adică pentru a-i evita viața condiție. Toate celelalte informații anamnestice sunt obținute ulterior, când pericolul acut a fost evitat pentru pacient.
Anamneză străină - ce înseamnă?
La pacienții inconștienți, adesea numai istoricul străin - adică interogarea unei terțe părți - poate oferi indicii importante despre boala care stă la baza lor: la cineva cu diabet, A coma diabetica s-ar fi putut produce; dacă pacientul este dependent de medicamente, o supradoză poate fi o posibilitate; dacă pacientul a știut inimă boală, a atac de cord ar trebui exclusă. Rudele și îngrijitorii trebuie, de asemenea, adesea interogați în cazul pacienților confuzați mental, care nu pot furniza informații despre ei înșiși și despre afecțiunile lor medicale. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude interogarea specifică a pacientului de către un medic - aceasta poate fi utilizată pentru a determina gradul de confuzie și pentru a monitoriza dacă există o modificare cu medicamente adecvate.
Ce se întâmplă după ce istoria este luată?
Odată ce medicul a obținut toate informațiile relevante, el sau ea determină următorul curs de acțiune. În multe specialități, luarea unui istoric medical merge mână în mână cu examenul fizic, astfel încât următorul pas îl constituie primele examinări, pentru care este nevoie de echipament tehnic, precum sânge teste, raze X sau ultrasunete. Primul terapeutic măsuri sunt, de asemenea, inițiate - fie el administrare a unui calmant sau intravenos administrare de lichid cu infuzie. Este deosebit de important să se documenteze istoricul medical cu diagnosticul suspectat, astfel încât, chiar dacă există o schimbare de medic, să rămână clar de ce medicul curant a decis procedura selectată în ceea ce privește examinările și terapie. În majoritatea cazurilor, toate informațiile sunt introduse în formulare standardizate de istoric medical, astfel încât informațiile lipsă să fie observate și să poată fi adăugate. În unele spitale, istoricul medical și rezultatele internării sunt acum dictate imediat, astfel încât istoricul medical este disponibil în format digital pentru toate departamentele.
