COVID-19: Terapie medicamentoasă

Obiective de terapie

  • Ameliorarea simptomelor
  • Tratați complicațiile și insuficiența respiratorie (inadecvată respiraţie rezultând un schimb inadecvat de gaze).
  • Preveniți răspândirea infecției

Recomandări de terapie

  • Tratați în conformitate cu ghidul actual pentru „infecția suspectată nCoV a pacienților adulți și copii cu infecție respiratorie acută severă (SARI) în spital” [ghiduri: OMS]
  • Simptomatic terapie: inclusiv acid-bazic echilibra și electroliți (sânge sare) echilibra.
  • Antiviral terapie: o terapie antivirală specifică nu este încă disponibilă în prezent (vezi mai jos „Note suplimentare / Terapie posibilă).
  • Corticosteroizi:
    • Dexametazona (6 mg / zi iv sau po timp de 10 zile): tratamentul cu steroizi poate reduce riscul de deces la pacienții cu severitate Covid-19 (metaanaliza).
  • Tromboprofilaxie
    • Heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) în doze profilactice la toți pacienții spitalizați pentru Covid-19 (din cauza microtrombozei în vasculatura pulmonară) [Liniile directoare: 2]. Anticoagulanții pot conduce pentru a supraviețui mai bine în Covid-19 pacienți: pacienții ventilați mecanic au prezentat o mortalitate de 29.1%, comparativ cu 62.7% la pacienții ventilați mecanic fără anticoagulare. Semnificație: analiza retrospectivă a datelor pacienților. În mod similar, pacienții cu COVID-19 tratați cu anticoagulare au arătat o scădere semnificativă a intubare și moartea. Aici, anticoagulare profilactică cu greutate moleculară mică subcutanată heparină (NMH) a fost suficient sarcină: Toate femeile însărcinate cu boală COVID-19 suspectată sau confirmată ar trebui să primească greutate moleculară mică heparină. Profilaxia trebuie continuată cel puțin zece zile după externare.
  • Sindromul de eliberare de citokine (CRS).
    • anakinra (antagonist al receptorului interleukinei-1) a afectat pozitiv „furtuna de citokine” la pacienții cu COVID-19 cudoză intravenos terapie: diferența de supraviețuire de 90% în anakinra grup versus 56% la tratamentul standard a fost semnificativ statistic.
    • Glucocorticoizii (Vezi mai jos).
  • Boli concomitente
  • Tratament medical intensiv (vezi mai jos „Terapie suplimentară”).

Alte note

  • Terapie posibilă:
    • Acid acetilsalicilic (ASA) cu „low doză”ASA (81 mg): pacienții au necesitat mecanică ventilație mai puțin frecvent (35.7 față de 48.4%), au fost transferați mai puțin frecvent la unitatea de terapie intensivă (38.8 față de 51.0%), iar riscul de deces a fost redus cu 47% (raportul de pericol ajustat 0.53; 0.31 la 0.90).
    • Camostat (ingredient activ din grupul inhibitor de protează): legare la receptorul ACE2.
    • Colchicina - recuperare accelerată la pacienții cu COVID-19 într-un studiu randomizat mai mic; autorii sugerează că colchicina poate fi benefică la pacienții cu evoluție severă.
    • ivermectina (agent antiparazitar; singur oral administrare de 200 µg de ivermectină pe kilogram de greutate corporală): Ingredientul activ este un inhibitor al virusului care cauzează COVID-19 in vitro.
    • Antidepresive (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI))
      • Fluoxetina aparține grupului FIASMA (inhibitori funcționali ai sfingomielinazei acide)): inhibă absorbția de SARS-2 viruși în cultura celulară, precum și răspândirea lor în continuare.
      • Pacienți externi adulți cu infecție simptomatică COVID-19 pe fluvoxamină (3 x 100 mg / zi timp de 15 zile) au fost mai puțin susceptibile de a se agrava clinic peste 15 zile, comparativ cu placebo într-un proces randomizat „la distanță”. Autorii notează că fluvoxamină, spre deosebire de altele antidepresive în grupul SSNRI, nu provoacă prelungirea intervalului QT la ECG.
    • Glucocorticoizi:
      • Dexametazona (6 mg / zi iv sau po timp de 10 zile) a redus mortalitatea (rata mortalității) la pacienții ventilati; aceasta a fost cu o treime mai mică decât în ​​cazul terapiei standard; Numărul necesar pentru a trata (NNT) pentru a preveni moartea cu dexametazona a fost de 8 (pentru pacienții ventilați) și 25 pentru toți pacienții internați cu COVID-19.
      • O meta-analiză a 7 studii randomizate a demonstrat că tratamentul cu glucocorticoizi a redus mortalitatea prin toate cauzele (rata mortalității prin toate cauzele) cu 36% la pacienții cu infecție severă cu COVID-19.
      • Notă: Societatea germană de pneumologie și medicină respiratorie. (DGP) recomandă împotriva dexametazonei la pacienții cu COVID-19 fără ventilație cerință [linii directoare: document de poziție DGP].
    • Anticorpi monoclonali:
      • Experimentele inițiale de laborator au arătat că anticorpul 47D11 este capabil să prevină infectarea celulelor prin SARS-2.
      • Acalabrutinib (anticorp monoclonal; inhibitor BTK de a doua generație: clasa de proteine inhibitori ai kinazei sau inhibitori ai tirozin kinazei care inhibă furtuna de citokine atenuată a bruton tirozin kinazei (BTK) (potențial amenințătoare de viață sistemului imunitar deraiere) într-un studiu deschis (oxigen administrare a fost omisă la 8 din 11 pacienți). Furtuna de citokine este o complicație frecventă la pacienții cu COVID-19.
      • Bamlanivimab (LY-CoV555) a primit aprobarea de urgență; se așteaptă rezultate suplimentare.
      • Ruxolitinib (anticorp monoclonal; inhibitor al tirozin kinazei): Ruxolitinib nu numai că a redus inflamația asociată ARDS sânge niveluri de citokine precum IL-6 și proteine ​​de fază acută feritinei, dar a fost, de asemenea, asociat cu îmbunătățirea rapidă respiratorie și cardiacă și stabilizarea clinică. Limitare: caz unic!
      • tocilizumabul (anticorp monoclonal; blocarea receptorului interleukinei-6); indicație: sindromul de eliberare de citokine (CRS); faza III proces în curs.
        • Într-un mic studiu retrospectiv pe 25 de pacienți, tocilizumab a fost asociat cu îmbunătățirea radiografică și necesitatea redusă de suport ventilator la pacienții cu COVID-19 sever.
        • Studiu pe 179 de pacienți tratați cu tocilizumab anticorp: raportul Horovitz (PaO2 / FiO2; indicele de oxigenare; plămân parametru funcțional utilizat pentru a descrie amploarea leziunii pulmonare), care descrie severitatea insuficienței pulmonare, a scăzut deja la 169 mmHg la pacienții tratați cu tocilizumab comparativ cu 277 mmHg în grupul de comparație (pacienți care nu au primit tocilizumab). Rata mortalității (rata decesului) a fost de 7% (13 pacienți), doar 1/3 la fel de mare ca în grupul de comparație, unde 73 din 365 de pacienți (20%) au murit.
      • Combinație de două Regeneron monoclonal anticorpi (REGN10933 și REGN10987): un studiu randomizat, dublu-orb, a redus încărcătura virală până în ziua 7; pacienții cu niveluri virale inițiale progresiv crescute au avut o reducere corespunzător mai mare a încărcăturii virale în ziua 7 după tratamentul cu REGN-COV2.
    • Ser convalescent (terapia cu plasmă; sânge ser obținut de la indivizi care au supraviețuit bolii infecțioase).
      • Într-o serie de cazuri preliminare necontrolate de 5 pacienți cu boală critică cu boală coronavirus confirmată din 2019 (COVID-19) și sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS), administrare de ser convalescent care conține neutralizant anticorpi a fost urmată de îmbunătățirea clinică a acestora condiție.
      • Într-o serie de tratamente de 39 de pacienți, aceștia s-au recuperat mai frecvent; doar 7 pacienți (18%) au prezentat o agravare a clinicii lor condiție până în ziua 14. În grupul de control, acest lucru sa înrăutățit la 24.3% dintre pacienți.
      • Experiența la un centru major sugerează că terapia cu plasmă are succes numai în faza incipientă a bolii: pacienții tratați în termen de 72 de ore de la internare în spital au avut o șansă de peste 3 ori mai mare de a supraviețui bolii.
    • Virustatică
      • Favipiravir (antiviral utilizat pentru tratamentul oral al infecțiilor cu diferiți virusuri ARN; versiunea japoneză a remdesivirului; utilizat ca agent de rezervă pentru tratarea gripei):
        • Pacienți ușor bolnavi: 87.8% au prezentat îmbunătățiri clinice după 14 zile; 5.1% dintre pacienți au murit din cauza COVID-19.
        • Pacienți moderat bolnavi: îmbunătățirea a apărut la 84.5%; mortalitatea (rata mortalității) a fost de 12.7
        • Pacienți grav bolnavi: 60.3% îmbunătățit; rata mortalității a fost de 31.7

        Limitare: lipsa unui grup de comparație

      • ribavirină (analogul guanozinei și inhibitor al sintezei ARN): probabil inhibă și RdRp; la fel pentru sofosbuvir (inhibitor al polimerazei).
      • Combinatie tripla de 14 zile de 400 mg lopinavir / 100 mg ritonavir (la fiecare 12 ore), 400 mg ribavirină (la fiecare 12 ore) și 3 doze de interferon beta-1b în zilele alternative versus lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg la fiecare 12 ore timp de 14 zile. Sediul mediu în spital în grupul combinat a fost de 9 zile, comparativ cu 14.5 zile în grupul de control. O comparație post-hoc subgrup a acestor pacienți a arătat că cei care au început tratamentul <7 zile după debutul simptomelor au avut rezultate clinice și virologice mai bune.
  • Fără succes terapeutic:
    • Hidroxiclorochină *
      • Un studiu randomizat mai mic găsește dovezi ale unui efect la 20 de pacienți care au fost ușor bolnavi de Covic 19: pacienții au fost tratați cu hidroxiclorochina timp de 5 zile. După 10 zile, 14 pacienți (70%) nu au primit viruși, incluzând toți pacienții care au primit și ei azitromicina*. Douăzeci și cinci din 31 de pacienți (80.6%) au prezentat îmbunătățiri la cea de-a doua scanare CT comparativ cu 2 din 17 de pacienți (31%) din grupul de control.
      • Un studiu clinic a fost întrerupt: doze foarte mari de 1,200 mg / zi de clorochina a rezultat în evenimente adverse fatale grupate, atribuite prelungirii timpului QTC fără scăderea încărcăturii virale. Notă: De asemenea, toți pacienții au primit ceftriaxonă și azitromicina ca standard de îngrijire.
      • În acest studiu observațional al pacienților internați cu covid-19, hidroxiclorochina administrarea (600 mg de două ori în ziua 1, apoi 400 mg zilnic pentru o mediană de 5 zile) nu a fost asociată cu un risc mult redus sau crescut al punctului final compozit de intubare sau deces la 1,376 de pacienți.
      • Hidroxiclorochina fără efect în studiul OMS.
    • Lopinavir /ritonavir (inhibitori ai proteazei HIV) nu au accelerat viral eliminare sau reduce morbiditatea pacientului (incidența bolii) și mortalitatea (mortalitatea) într-un studiu deschis al pacienților cu COVID-19 bolnavi critici la o clinică din Wuhan. 19 pacienți.
    • Remdesivir-un analog nucleotidic larg antiviral care inhibă ARN polimeraza ARN dependentă și clorochina* -un agent antiinflamator, imunomodulator, antiparazitar și antiviral din grupul antimalaric inhibă eficient coronavirusul nou (SARS-2) in vitro. Contraindicații (contraindicații) la remdesivir: creșterea transaminazelor (ALT) la mai mult de 5 ori limita superioară a normalului (LSN) și a funcției renale semnificativ afectate.
      • O mediană de 18 zile după prima doză se raportează că s-a îmbunătățit la 36 din 53 de pacienți (68%). Pacienții care nu au fost ventilați înainte de începerea tratamentului au fost mai predispuși să prezinte îmbunătățiri (raportul de risc la agravare: 0.33; interval de încredere de 95%, 0.16 la 0.68); acest lucru a fost valabil și pentru pacienții cu vârsta sub 50 de ani (raport de pericol: 0.29; 0.11 până la 0.74). Puterea studiului este considerată limitată, deoarece nu a fost disponibil niciun grup de comparație.
      • Într-un studiu chinez pe pacienți adulți spitalizați pentru COVID-19 sever, remdesivir nu a fost asociat cu beneficii clinice semnificative statistic. Cu toate acestea, reducerea numerică a timpului până la îmbunătățirea clinică la pacienții tratați anterior necesită confirmare în studii mai ample.
      • Un dublu-orb, randomizat, placebo-studiu controlat de remdesivir intravenos la adulți spitalizați cu COVID-19 a demonstrat că remdesivir (doza inițială de 200 mg în ziua 1, urmată de 100 mg zilnic timp de până la 9 zile suplimentare) a fost superior față de placebo, timp redus de recuperare (11 zile față 15 zile) și a scăzut mai jos tractului respirator infecții. În mod similar, mortalitatea (rata decesului) a fost semnificativ redusă la 14 zile: 7.1% cu remdesivir și 11.9% cu placeboDurata scurtării tratamentului cu remdesivir la 5 zile în loc de 10 zile nu a avut dezavantaje într-un studiu randomizat.
      • Remdesivir în studiu OMS fără efect.

* Notă: la pacienții cu boală cardiacă preexistentă, fibrilatie ventriculara cu rezultat fatal este posibil. Medicamentul poate provoca prelungirea intervalului QT și instabilitatea electrică asociată a inimă (sindrom QT lung).