Cancerul pulmonar (carcinom bronșic): terapie medicamentoasă

Ținte terapeutice

  • Îmbunătățirea prognosticului
  • Încetinirea creșterii tumorii
  • Paliativ (păstrarea calității vieții)

Recomandări de terapie

În funcție de descoperirile histologice („țesut fin”), există diferite abordări ale acestora chimioterapie de carcinom bronșic. Nu există doze de medicamente citostatice (substanțele care inhibă creșterea celulară sau diviziunea celulară) sunt date mai jos, deoarece terapie regimurile sunt în mod constant modificate. Cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) (13-15%)

  • În „boala limitată” (LD), polichimioterapia adjuvantă (terapie care urmează rezecției chirurgicale a unei tumori) cu cisplatină/etopozid pe lângă rezecție (îndepărtarea chirurgicală a tumorii) și toracică radioterapie (TRT) / limitat la hemitoraxul ipsilateral (toracic /piept jumătate pe partea afectată) și regională limfă noduri. Urmat de întreg profilacticcreier iradiere (PCI; iradiere craniană profilactică) cu obiective curative (curative) (aproximativ 15-20% din cazuri).
    • Până în prezent: Standard chimioterapie: combinație terapie cu un derivat de platină plus etopozid (4-6 cicluri) cu rate de răspuns de 60-80%.
    • Toamna 2019: Imunochimioterapie: derivat combinat de platină / etopozid cu inhibitor al punctului de control (atezoliumab) în prima linie; opțiuni suplimentare de imunoterapie sunt în prezent evaluate în cadrul studiilor clinice.
  • În „Boala extinsă” (DE), polichimioterapia cu cisplatină/ etopozid sau adriamicină sau epirubicină/ciclofosfamidă/ vincristină (ACO sau EpiCO) [4 chimioterapie cicluri]; toracică radioterapie (TRT) și PCI (a se vedea mai jos radioterapia); obiectiv paliativ (păstrarea calității vieții).

Celulă non-mică plămân cancer (NSCLC) * (10-15%).

  • Până la etapa IIb adjuvant / neoadjuvant (administrare of medicamente înainte de terapie) chimioterapie (NACT; în prezent testată în studii) și rezecție.
  • În stadiul III chimioterapie și radioterapie, neoadjuvant dacă este necesar; operație, dacă este necesar; în recurență, bevacizumab paliativ (anticorp monoclonal care se leagă de VEGF și astfel previne legarea de receptorul de suprafață VEGF), inhibitori EGFR, docetaxel, permiterexed
    • Anticorpul IgG1 necitumumab este disponibil pentru terapia de prima linie în celule scuamoase non-mici avansate plămân cancer (NSCLC). Administrat pe lângă gemcitabină/cisplatină, anticorpul prelungește supraviețuirea globală mediană de la 10 la 11.7 luni.
    • Proces PACIFIC: consolidativ administrare a inhibitorului PD-L1 durvalumab în celula non-mică de stadiul III nerezecabil plămân cancer riscul de mortalitate redus cu până la 41% la pacienții cu expresie tumorală PD-L1 de ≥ 1%.
  • În stadiul IV, alinierea strategiei terapeutice cu țintele moleculare:
    • În prezența unei mutații EGFR activatoare la pacienții cu status ECOG 0-2 → terapie de primă linie cu un inhibitor EGFR tirozin kinază (TKI; de exemplu, afatinib, erlotinib sau gefitinib)) [prezent la aproximativ 10% dintre pacienții cu -carcinom cu celule scuamoase]
    • În prezența fuziunii ALK genă (ALK = anaplastic limfom kinază; activat persistent la 3-5% dintre pacienții cu celule non-mici cancer de plamani (NSCLC)) → terapie de primă linie cu crizotinib, ceritinib, și alectinib Testul ALK pozitiv + progresia (progresia bolii) după chimioterapia standard pe bază de platină → crizotinib dacă nu a fost utilizat niciun inhibitor ALK ca terapie de primă linie. Dacă terapia cu crizotinib nu reușește, pacienților cu NSCLC ALK-pozitiv li se va oferi un inhibitor ALK de a doua generație.

* NSCLC trebuie testat de rutină pentru EGFR genă mutație deoarece, dacă este pozitivă, terapia cu un inhibitor al tirozin kinazei (TKi, de exemplu, afatinib, erlotinib, Sau gefitinib) este mai eficient ca terapie de primă linie decât chimioterapia standard de primă linie. Mai devreme sau mai târziu, apare rezistența la inhibitorii EGFR, a cărei cauză este adesea așa-numita mutație gatekeeper T790M. osimertinib (inhibitor de kinază) permite tratamentul țintit pentru prima dată. Un studiu randomizat a demonstrat că osimertinib terapia prelungește supraviețuirea la pacienții cu celule non-mici avansate cancer de plamani (NSCLC) în terapia de primă linie, comparativ cu două tirozine mai vechi inhibitori ai kinazeiCele mai frecvente sunt mutațiile EGFR (15-20%), mutațiile KRAS (25-30%) și mutațiile ALK (5-10%). În caz de progresie sau reapariție a bolii:

  • Repetați chimioterapia (terapia de linia a doua) cu docetaxel, pemetrexed (la pacienții cu non-scuamoase cancer de plamani) sau inhibitorul tirozin kinazei EGFR erlotinib.
  • În tumorile în care tirozin kinaza ALK (limfom anaplastic kinază) este exprimată (aproximativ 5% dintre pacienții cu NSCLC), aceasta poate fi blocată cu un inhibitor specific:
    • La pacienții cu anaplastic avansat limfom cancer pulmonar cu celule non-mici (NSCLC) pozitiv cu kinază (ALK) care a fost pretratat cu crizotinib, ceritinib (750 mg / zi) poate fi utilizat. Ceritinib este un inhibitor al tirozin kinazei. Observați avertismentele producătorului: cazuri severe, uneori fatale, de inimă au fost raportate după comercializare. Pacienții trebuie monitorizați pentru semne și simptome ale inimă insuficiență (dispnee, edem, creștere rapidă în greutate).
    • Brigatinib (inhibitor al tirozin kinazei; inhibitor al receptorului factorului de creștere epidermic; în prezența translocației ALK a NSCLC); Pentru monoterapia adulților cu anaplastic limfom cancer pulmonar avansat non-celular mic (NSCLC) pozitiv cu kinază (ALK) după pretratarea cu crizotinib Studiu al pacienților cu NSKLC de stadiu IIIB / IV ALK pozitiv care nu primiseră anterior un inhibitor ALK: 1 an PFS (supraviețuire fără progresie) de 67% în grupul cu brigatinib și de 43% în grupul cu crizotinib (raport de pericol: 0.49; p <0.001).
    • În mod similar, inhibitorul tirozin kinazei alectinib intră aici în joc pentru terapia de primă linie (L1) în cancerul pulmonar avansat, pozitiv ALK, cu celule mici, fără celule mici (NSCLC). Notă: Alectinib este noul standard L1, deoarece este superior eficacității crizotinibului, fiind în același timp mai puțin toxic.
  • Atezolizumab (inhibitor al punctului de control: se leagă selectiv de proteina PD-L1 (ligand de moarte programat-1, ligand de moarte celular programat 1). Stejar (studiul de fază III) a avut pacienți randomizați cu NSCLC avansat la tratament cu docetaxel or atezolizumab (1,200 mg intravenos) după eșecul chimioterapiei pe bază de taxan. Atezolizumab supraviețuirea mediană prelungită de la 9.6 la 13.8 luni.
  • Nivolumab (Inhibitor al punctului de control imun PD-1) supraviețuirea mediană prelungită de la 6 la 9 luni în cancerul pulmonar metastatic cu celule mici. histologie (SQ-NSCLC) după chimioterapie anterioară.
    • Combinație nivolumab/ipilimumab și două cicluri de chimioterapie pe bază de platină sunt aprobate pentru tratamentul de primă linie al adulților cu cancer pulmonar metastatic fără celule mici (NSCLC). Notă: Tumorile nu trebuie să aibă o mutație a receptorului factorului de creștere epidermic sensibilizant (EGFR) sau translocație a limfom kinazei anaplastice (ALK).
  • Pembrolizumab la adulții cu PD-L1 (ligand 1 de moarte celulară programată) care exprimă tumori după chimioterapie anterioară. Indicație: terapie pentru cancer pulmonar non-celular mic avansat local sau metastatic (NSCLC); monoterapie la un doză de 2 mg / kg greutate corporală la fiecare trei săptămâni. Pembrolizumab a obținut rezultate terapeutice mai bune decât chimioterapia pentru prima dată în cancerul pulmonar cu celule mici de primă linie (NSCLC). Se așteaptă ca prima linie bazată pe biomarkeri pembrolizumab terapia pentru NSCLC metastatică va fi inclusă în noile linii directoare S3.
  • Ramucirumab (anticorp monoclonal care se leagă de suprafața celulei care induce angiogeneza receptorului VEGF-2 și întrerupe cascada de semnalizare în aval către nucleu; astfel, angiogeneza este abrogată) combinată cu docetaxel la adulții pretratați, cu cancer pulmonar non-celular mic, avansat local sau metastazat (NSCLC), indiferent de subtipul histologic.
    • Studiu RELAY: pacienții cu cancer pulmonar progresiv cu celule non-mici cu mutație EGFR activă trăiesc mai mult fără progresie (supraviețuire fără progresie (PFS)) când sunt tratați cu erlotinib la care se adauga ramucirumab în loc de erlotinib singur; în comparație cu erlotinib plus placebo, PFS a crescut de la 12.4 la 19.4 luni; mai bună a fost, de asemenea, rata PFS la 1 an în cadrul combinației (71.9 vs 50.7%).
  • Durvalumab (anticorpul monoclonal care vizează ligandul de moarte programat 1 (PD-L1)) este conceput pentru a preveni tumorile de a se sustrage apărării imune naturale; supraviețuirea fără progresie prelungită semnificativ la pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici, în stadiu avansat (NSCLC) (placebo grupul a prezentat re-progresie tumorală după o mediană de 5.6 luni; durvalumab grup după o mediană de 16.8 luni). Efecte secundare: Miastenia gravis (rar); doză poate fi necesară ajustarea sau întreruperea permanentă.

Alte măsuri paliative:

  • În stadii avansate, se administrează terapia paliativă (tratament paliativ):
    • Nutriție enterală, de exemplu, hrănirea printr-un PEG (gastrostomie endoscopică percutană: acces artificial creat endoscopic din exterior prin peretele abdominal în stomac).
    • Terapia prin perfuzie printr-un cateter port (port; acces permanent la venos sau arterial sânge circulaţie).
    • Durere terapie (conform schemei OMS de stadializare; vezi „durere cronică”Mai jos).
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

Protecție secundară

  • Cercetătorii au descoperit că liniile celulare de cancer pulmonar cu celule mici (NSCLC) cu mutație K-Ras au fost inhibate în creșterea lor de către statine.
  • Un studiu a constatat că statinele pot afecta pozitiv mortalitatea specifică cancerului (rata de deces) la pacienții cu cancer pulmonar:
    • Utilizarea statinelor înainte de debutul diagnosticului: reducere cu 12% a riscului de mortalitate asociat bolii.
    • Statinele au fost prescrise de cel puțin douăsprezece ori: cu 19% mai mic risc de mortalitate
    • Utilizarea statinelor după debutul diagnosticului: 11% a redus riscul de mortalitate specific cancerului.

    Studiul nu a constatat nicio diferență între cancerul pulmonar cu celule mici și celulele non-mici.