Cancer colorectal (carcinom de colon): terapie medicamentoasă

Ținte terapeutice

  • Vindecarea sau ameliorarea prognosticului
  • Dacă este necesar, îmbunătățirea simptomelor, reducerea tumorii masa, paliativ (tratament paliativ).

Recomandări de terapie (conform ghidului S3 actual)

  • Cea mai importantă procedură terapeutică este intervenția chirurgicală; de asemenea, în stadii avansate (vezi mai jos „Chirurgical terapie").
  • În cazul unei creșteri extinse a tumorii în rect (rect), neoadjuvant terapie (radioterapie (radiatio) sau chimioterapie anterior intervenției chirurgicale, uneori o combinație a ambelor tratamente) se efectuează pentru a reduce tumora (micșora tumora).
  • Chimioterapie adjuvantă (utilizată pentru susținerea terapiei chirurgicale):
    • adjuvant chimioterapie 5-FU (FOLFOX: acid folinic, 5-FU, oxaliplatină) poate fi administrat pacienților cu UICC rezecat curativ stadiul II colon cancer.
    • În UICC stadiul II, adjuvant chimioterapie trebuie luat în considerare în anumite situații de risc (T4, perforare / ruptură tumorală, intervenție chirurgicală în condiții de urgență, număr de examinate limfă noduri prea joase).
    • Chimioterapia adjuvantă trebuie administrată pacienților cu stadiul III UICC rezecat cu R0 colon carcinom.
  • În boala metastatică și în situația paliativă (terapie paliativă / tratament paliativ):
    • metastază
      • În manifestările tumorale rezecabile și constelația de risc favorabilă, metastasectomia ar trebui să fie vizată în primul rând.
      • Alegerea regimului de chimioterapie depinde în mod critic de profilul patologic molecular al tumorii: determinarea mutațiilor (ALL) RAS și BRAF (din țesutul tumoral primar sau metastaze) trebuie efectuată înainte de inițierea primei linii terapie, daca este posibil.
      • Pacienții care prezintă un tip sălbatic RAS (RAS-wt) într-o analiză RAS extinsă (KRAS și NRAS, exonii 2-4) și au o localizare pe partea stângă a tumorii primare (colon carcinom) ar trebui tratat preferențial cu un dublet de chimioterapie plus terapie anti-EGFR în terapia de primă linie a bolii metastatice.
      • În chimioterapia de primă linie, regimuri combinate pe bază de fluoropirimidină cu perfuzie administrare of 5-fluorouracil, cum ar fi FOLFIRI, FOLFOX sau FOLFOXIRI, sau cu fluoropirimidina orală capecitabină (predominant cu oxaliplatină, CAPOX) trebuie utilizat în principal dacă pacientul este în general bun sănătate și extrem de motivat.
      • În ceea ce privește chimioterapia, monoterapiile cu fluoropirimidină (5-fluorouracil/ acid folinic sau capecitabină) poate fi de obicei utilizat în combinație cu bevacizumab dacă generalul condiție este deprimat.
      • Trifluridină/tipiracil trebuie utilizat la pacienții care au fost supuși sau nu sunt potriviți pentru toate chimioterapiile disponibile /anticorpi.
    • Terapie paliativă
      • Nutriție enterală, de exemplu, hrănirea printr-un PEG (gastrostomie endoscopică percutană: acces artificial creat endoscopic din exterior prin peretele abdominal în stomac)
      • Terapia prin perfuzie printr-un cateter port (port; acces permanent la venos sau arterial sânge circulaţie).
      • Suplimentarea („terapia complementară”) a micronutrienților.
      • Durere terapie (conform schemei de stadiu a OMS; vezi mai jos „durere cronică").
  • Vezi și la „Terapie suplimentară”.

Chimioterapie pentru carcinomul de colon

Chimioterapie neoadjuvantă (NACT).

Chimioterapia neoadjuvantă, care înseamnă chimioterapie înainte de operație: în acest scop, radioterapia combinată (RCTX) poate fi utilizată în cancer de rect (cancer rectal) pentru a micșora țesutul tumoral și a îmbunătăți perspectivele chirurgicale. Aceasta este urmată de excizia totală mezorectală (TME; cancer de rect chirurgie) și chimioterapie adjuvantă cu 5-FU dacă este necesar în combinație cu oxaliplatină. Chimioterapie adjuvantă

Chimioterapia adjuvantă este utilizată pentru a sprijini terapia chirurgicală. Condiția prealabilă pentru terapia adjuvantă este rezecția R0 (îndepărtarea tumorii în țesutul sănătos; niciun țesut tumoral nu este detectabil în marginea rezecției pe histopatologie) a tumorii primare. La pacienții cu vârsta de până la 70 de ani, terapia care conține oxaliplatină timp de 6 luni este standardul de îngrijire. O meta-analiză a arătat că timpii de supraviețuire sunt dependenți de timpul dintre intervenția chirurgicală și începutul terapiei adjuvante; pacienții au supraviețuit cel mai mult atunci când chimioterapia adjuvantă a început la 4 săptămâni după operație. La pacienții cu stadiul III cancer de colon, scurtarea chimioterapiei adjuvante de la 6 la 3 luni a scutit neurotoxicitatea („toxicitatea nervului”) oxaliplatinei cu o ușoară scădere a supraviețuirii fără boală (supraviețuirea fără boală la 3 ani după 3 luni de chimioterapie adjuvantă 74.6% și după 6 luni chimioterapie adjuvantă 75.5%.) în 6 studii clinice randomizate. Notă: la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, nu există dovezi suficiente pentru a sprijini utilizarea chimioterapiei adjuvante. Cu toate acestea, la pacienții în stadiul III cu vârsta sub 70 de ani, terapia care conține oxaliplatină rămâne standardul de îngrijire pentru chimioterapia adjuvantă. Contraindicații la chimioterapia adjuvantă pentru cancerul de colon (conform ghidurilor actuale S3):

  • General condiție mai rău decât 2 (ECOG).
  • Infecție necontrolată
  • Ciroza hepatică Copilul B și C
  • sever boală arterială coronariană (CAD; boala coronariană), inimă esec (insuficienţă cardiacă: NYHA III și IV).
  • Preterminal și terminal insuficiență renală (proces care duce la o reducere lentă progresivă a funcției renale).
  • Afectarea funcției măduvei osoase
  • Alte comorbidități (boli concomitente) care determină speranța de viață.
  • Incapacitatea de a participa la controale regulate

Paliativ - pentru a opri progresul bolii cât mai mult posibil și pentru a îmbunătăți calitatea vieții în cazul bolii care nu mai poate fi vindecată. În acest caz se utilizează următorii agenți chimioterapeutici:

  • 5-fluorouracil (5-FU)
  • Acid folinic (FS)
  • irinotecan
  • Oxaliplatina

Nu există informații despre dozele de medicamente citostatice este prezentat mai jos, deoarece regimurile de tratament sunt în mod constant modificate. Cancer de colon

  • Stadiul UICC II - de obicei nu există indicații pentru chimioterapie; luați în considerare monoterapiile cu fluoropirimidină (5-fluorouracil/ acid folinic sau capecitabină) în situații selectate de risc ridicat (a se vedea mai sus).
  • Stadiul UICC III - chimioterapie adjuvantă cu oxaliplatină în combinație cu 5-FU / acid folinic (FS).
  • Stadiul UICC IV - chimioterapie paliativă cu 5-fluorouracil, acid folinic, oxaliplatină, capecitabină, irinotecan; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (linia a treia și în linia a patra).

La pacienții cu vârsta> 70 de ani, terapia adjuvantă cu fluoropirimidine poate fi efectuată fără restricții. Carcinom rectal (cancer de rect).

  • Stadiul UICC * II și III - radioterapie neoadjuvantă cu 5-fluorouracil.

Metastaze hepatice multiple

  • Chimioterapie cu 5-fluorouracil, acid folinic și oxaliplatină sau irinoteconă.
  • Anticorpii monoclonali precum bevacizumab sunt în prezent testați în studii

Carcinomatoză / metastază peritoneală (formarea tumorilor fiice) la peritoneu (peritoneu) (până la 15% din toți pacienții cu cancer colorectal metastatic):

  • Citoreducție chirurgicală (reducerea tumorii) și chimioterapie intraperitoneală hipertermică intraperitoneală (ca intervenție curativă).

Legendă: UICC - Union internationale contre le cancer.

Alte note

  • Notă: Analiza retrospectivă a mai multor studii nu a arătat în mod constant niciun beneficiu pentru EGFR terapia cu anticorpi în tumorile din partea dreaptă (C. transversum, C. ascendens, coecum). În astfel de cazuri, o combinație de 5-FU și oxaliplatină sau irinotecan cu sau fără bevacizumab este indicat.
  • Când terapia de linia a doua eșuează la pacienții cu colorectal metastatic cancer, a treia linie terapeutică, cum ar fi trifluridină/tipiracil or regorafenib trebuie utilizat în loc să se bazeze pe o reconsiderare cu agenți chimioterapeutici clasici, conform unui studiu.
  • Aproximativ 40% din toate tipurile de cancer colorectal prezintă mutații în KRAS genă care redau terapii vizate cu cetuximab or panitumumab (vezi mai sus) nereușită.
  • Aproximativ 10% din toate cazurile de cancer colorectal au un BRAF eșuat genă, care controlează în mod normal ciclul celular. Aceste tumori sunt deosebit de agresive.
  • Ramucirumab (anticorp monoclonal care se leagă de suprafața celulei receptorul VEGF-2 care induce angiogeneza și întrerupe cascada de semnalizare în aval către nucleu; astfel, angiogeneza este prevenită) în combinație cu FOLFIRI (5-fluorouracil, acid folinic, irinotecan) pentru tratamentul adulților cu cancer colorectal metastatic (mCRC) a căror boală a devenit progresivă.
  • Fruquintinib (blocant al receptorilor VEGF) a dublat supraviețuirea fără progresie la pacienții cu cancer colorectal local avansat sau metastatic care au primit cel puțin două chimioterapii anterioare, inclusiv fluoropirimidină, oxaliplatină și irinotecan. Pacienții cu blocant al receptorilor VEGF au trăit o mediană de 9.3 luni, în timp ce cei de pe placebo a trăit doar 6.6 luni.
  • Terapie triplă cu inhibitor MAK encorafenib, inhibitorul MEK1 binimetinib, și anticorpul EGFR cetuximab supraviețuirea extinsă la pacienții cu cancer colorectal metastatic și mutații BRAF V600E în tumoră într-un studiu deschis de fază III.
  • Înalt-doză vitamina C terapia este capabilă să distrugă celulele tumorale ale colonului cu mutații BRAF sau KRAS. Celulele tumorale cu mutații KRAS sau BRAF pe suprafața lor produc mai mult glucoză transportor GLUT1. Acidul dehidroascorbic (DHA) intră în celule prin intermediul transportorului GLUT1. DHA este varianta oxidată a vitamina C. Este transportat intracelular de către antioxidanți. Aceasta este convertită din nou în vitamina C intracelular de către antioxidanți. Un exces de DHA intracelular (ridicat doză terapia cu vitamina C) epuizează antioxidant resursele celulei rezultând o acumulare de oxigen radicalii liberi. La rândul său, acest lucru duce la deteriorarea oxidativă a celulelor tumorale. Echipa condusă de Lewis Cantley de la Weill Cornell Medical College din New York a reușit să confirme acest lucru în experimente pe animale. În carcinomul de colon metastatic, terapia intensivă combinată a dus adesea la faptul că mulți pacienți inoperabili au putut încă să fie supuși unei intervenții chirurgicale și, probabil, să trăiască mai mult. La pacienții cu CRC de tip sălbatic RAS metastatic, nerezecabil, o combinație triplă modificatădoză Regimul FOLFOXIRI în combinație cu anticorpul EGFR panitumumab a fost comparat cu doza normală de FOLFOXIRI în monoterapie. Acest lucru duce la următorul rezultat: o rată de răspuns mai mare de 87.3% versus 60.6% (p = 0.004); de asemenea, rata de rezecție secundară relevantă din punct de vedere prognostic a fost mai mare cu 33.3% față de 12.2%% (p = 0.029). Concluzie: mai bine să „Hit Hard” decât „Go Slow”.
  • Pembrolizumab (inhibitori ai punctului de control imun: inhibitor PD-1): terapia de primă linie cu pembrolizumab pentru cancer colorectal metastatic (mCRC) cu instabilitate ridicată a microsateliților extinde supraviețuirea fără progresie a pacientului de la o mediană de 8.2 luni cu standardul citostatic anterior la o mediană de 16.5 luni .

Prevenirea terțiară

  • Într-un studiu de cohortă bazat pe populație, sa demonstrat că terapia cu statine reduce riscul de mortalitate specific cancerului colorectal și a fost asociată cu o supraviețuire mai mare.