Cancer colorectal (carcinom de colon): terapie chirurgicală

Carcinom de colon

Procedura pentru carcinomul pT1 (conform ghidului S3 actual).

  • Dacă examinarea histologică a unui polip endoscopic eliminat de R0 relevă un carcinom pT1, rezecția oncologică trebuie omisă dacă situația este cu risc scăzut, cu o bază de polip fără carcinom histologic (R0; rezecție curativă). În situația de risc ridicat, tratamentul chirurgical radical trebuie efectuat chiar dacă leziunea a fost complet eliminată.
  • În cazul ablației incomplete a unui carcinom pT1 cu risc scăzut, trebuie efectuată rezecție chirurgicală completă endoscopică sau locală. Dacă o situație R0 nu este realizabilă sau există îndoieli cu privire la prezența unei situații pT1, ar trebui efectuată rezecție chirurgicală oncologică.
  • Urmărirea locală endoscopică trebuie efectuată după îndepărtarea completă (R0) a riscului scăzut (pT1, grad scăzut (G1, G2, L0)) Carcinoamele trebuie efectuate după jumătate de an. Complet colonoscopie trebuie efectuat după 3 ani.

Cea mai mare importanță în tratamentul colon carcinom (colorectal cancer) este operat. Următoarele principii trebuie respectate (conform ghidului S3 actual):

  • Chirurgical terapie of colon carcinomul ar trebui să includă excizia mezocolică completă (CME). Mezocolonul include limfă noduri pe arterele furnizoare ca teacă bilaterală.
  • Excizia mezorectală completă pentru carcinomul treimilor mijlocii și inferioare ale rect și excizia mezorectală parțială pentru carcinomul treimii superioare a rectului prin disecție ascuțită de-a lungul structurilor anatomice între fascia pelvis visceralis și parietalis (excizia totală mezorectală - TME) Notă: 12 sau mai mult limfă nodurile ar trebui eliminate și examinate.
  • Menținerea unei distanțe de siguranță adecvate.
  • De obicei rezecția în bloc a organelor aderente tumorale (rezecție mutiviscerală) pentru a evita diseminarea locală a celulelor tumorale
  • Economisirea pelvianului autonom nervi (nervii hipogastrici, plexul hipogastric inferior și superior).

Se disting următoarele forme de rezecție a colonului:

  • Hemicolectomie dreaptă - îndepărtarea dreptului colon.
  • Hemicolectomia stângă - îndepărtarea colonului stâng.
  • Rezecția transversală - îndepărtarea colonului transvers.
  • Rezecția sigmoidă - îndepărtarea colonului sigmoid.

Datorită lungimii colonului (intestinul gros), pierderea unei secțiuni de intestin nu înseamnă de obicei nicio afectare a funcției. Pur și simplu se îndepărtează porțiunea tumorală și capetele sunt suturate sau capsate împreună. Furnizat metastaze (tumorile fiice) nu s-au format încă, sunt foarte mari șansele ca acest lucru să ducă la o vindecare permanentă.

Rac rectal

In cancer de rect (cancer rectal), chirurgia completă (rezecția rectală) este, de asemenea, obiectivul principal. Metodele chirurgicale moderne fac posibilă conservarea sfincterului (mușchiul sfincterului) în majoritatea cazurilor. În acest scop se folosește o procedură minim invazivă numită „TAMIS”. Aceasta înseamnă chirurgie transanală minim invazivă, „TME” se referă la excizia totală mezorectală (îndepărtarea mezorectului; țesut gras înconjurând rect se refera la. Conține conducte locale, precum și regionale limfă noduri). Această procedură economisește autonomia sistem nervos pentru sexual si vezică funcțional și a condus la o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pentru pacienții afectați. Astăzi, TME reprezintă aur standard de chirurgical terapie pentru cancer de rect [ghid: ghid S3]. Laparoscopic TME (lapTME) este acum considerat echivalent cu chirurgia deschisă. În plus, scopul rezecției este îndepărtarea completă a tumorii cu margini de depunere (R0) fără tumori pe cale orală, adică spre sfincter, pe cale orală și circumferențială (descrisă cu CRM , „Marja circumferențială). Condiția prealabilă pentru aceasta este că tumora nu s-a infiltrat (a crescut) în sfincter. Dacă a avut loc infiltrarea, o anus trebuie creat praeter (ieșire intestinală creată artificial) sau stomă. Notă: Pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de conservare a sfincterelor suferă de „sindrom de rezecție anterioară scăzută” (LARS) în 40-80% din cazuri. diaree (diaree) și incontinenţă probleme. Ar trebui să se ofere educație cu privire la aceste fapte! Terapia pentru cancerul rectal în stadiul II sau III al UICC implică următoarele etape de tratament standard:

  1. Radiochimioterapie (ECA; de exemplu, fluorouracil /oxaliplatină; radiații terapie la 50.5 Gy) - vizează reducerea tumorii masa înainte de îndepărtarea chirurgicală a tumorii.
  2. Interventie chirurgicala*
  3. Chimioterapia (3 cicluri de fluorouracil, leucovorină și oxaliplatină) - cu scopul de a distruge orice micrometastază din organism.

* Abordarea laparoscopică este acum considerată o alternativă la chirurgia deschisă. Într-un studiu, răspunsul histopatologic complet al tumorii a fost crescut cu 10% comparativ cu abordarea standard (vezi mai sus) atunci când tratamentul a fost efectuat în următoarele etape: mai întâi radiochimioterapie (ECA), apoi chimioterapie și în cele din urmă intervenția chirurgicală. Pentru adenocarcinomul local avansat (cT3 / 4 și / sau cN +) al treimilor medii și inferioare ale rect, ghidul S3 continuă să recomande radioterapia neoadjuvantă (terapia utilizată pentru reducerea tumorii masa înainte de intervenția chirurgicală planificată) sau pe termen scurt radioterapie (gradul de recomandare A, „nivelul dovezilor” 1b, acord> 75-95%). Cu toate acestea, după cum a adăugat consensul experților (acord> 95%):

  • „În următoarele cazuri excepționale, rezecția primară poate fi efectuată la pacienții cu UICC stadiul II / III cancer de rect: tumori cT1 ​​/ 2 în treimi inferioare și medii cu implicare discutabilă a ganglionilor limfatici la imagistică; tumori cT3a / b în treimea mijlocie cu infiltrare limitată în țesutul adipos perirectal prin RMN (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) și fără suspiciune imagistică de metastază a ganglionilor limfatici sau invazie extramurală a vaselor (EMVI-) cu asigurarea calității diagnosticului RMN și a intervenției chirurgicale TME (datorită TME vezi mai sus). ”

Carcinom de colon și abdomen acut

În aproximativ 20% din toate cazurile, carcinomul de colon este diagnosticat din cauza abdomen acut. În aproximativ 80% din cazuri, aceasta implică blocarea pasajului intestinal. Acest lucru necesită de obicei o intervenție chirurgicală de urgență, altfel peretele intestinal s-ar rupe. Într-un studiu, în loc de intervenții chirurgicale de urgență, medicii au restabilit continuitatea pasajului intestinal prin plasarea endoscopică a stent („Suport vascular”) la jumătate dintre pacienți, amânând astfel efectivul cancer operație la o dată ulterioară. Prin această procedură, acest grup de pacienți a necesitat o anus praeter în doar 45% din cazuri. În cazul unei intervenții chirurgicale de urgență, a fost necesară o evacuare artificială a intestinului în 69% din cazuri. Rata mortalității (rata mortalității) a fost aceeași în ambele grupuri la 1 an.

Crearea stomacului

  • O stomă cu deviație temporară (anus praeter) trebuie amplasat în amonte în timpul intervenției chirurgicale radicale pentru rect cancer cu TME (excizia mezorectală totală) și anastomoză profundă.
  • Ca deviație colostomul stomei (ieșirea intestinală artificială a colonului) și ileostomul (ieșirea intestinală artificială a intestinului subtire) sunt echivalente.

Izolat ficat metastaze (tumorile fiice în ficat) trebuie, de asemenea, îndepărtate chirurgical - dacă este posibil. Rezecția simultană a ficat metastaze este puțin probabil să afecteze supraviețuirea pe termen lung, comparativ cu o abordare în două etape, dacă pacienții sunt selectați în mod corespunzător (ghidul actual S3). Alte referințe

  • Cu o selecție adecvată și expertiză chirurgică, chirurgia laparoscopică are ca rezultat aceleași rezultate oncologice ca procedura deschisă [1, 2, 3). Pentru procedurile minim invazive, ratele generale de mortalitate în timpul spitalizării au fost semnificativ superioare intervenției chirurgicale deschise (1.8% față de 4.7%); durata de ședere a fost de obicei mai scurtă după proceduri minim invazive (10-15 zile față de 15-19 zile după operația deschisă).
  • După rezecția R1 (macroscopic, tumora a fost îndepărtată; totuși, în histopatologie, componentele tumorale mai mici sunt detectabile în marginea rezecției) adenocarcinoamelor rectului, problema nu este recurența locală (recurența locală) a tumorii, ci apariția metastaze la distanță (tumori fiice; plămân metastaze 77%, ficat metastaze 32%).
  • Curățarea mecanică preoperatorie a intestinului în combinație cu antibioterapia orală a dus la o rată semnificativ mai mică de infecție a plăgii la 30 de zile după operație, comparativ cu procedurile fără nici o precauție (3.2% față de 9.0%). Insuficiența anastomotică (ruperea sau scurgerea conexiunii la capătul intestinal) a apărut, de asemenea, semnificativ mai puțin frecvent (2.8% față de 5.7%).
  • Rezultatele unui studiu bazat pe populație din Olanda sugerează că pacienții cu cancer colorectal în stadiul IV par să trăiască mai mult cu rezecție primară ca intervenție inițială decât cu terapie sistemică: 24% în grupul de rezecție primară (îndepărtare chirurgicală) comparativ cu doar 14% în grupul de terapie sistemică. Supraviețuirea mediană după operație ca terapie inițială a fost de 17.2 luni (interval de încredere de 95% între 16.3 și 18.1 luni) și 11.5 luni (interval de încredere de 95% între 11.0 și 12.0 luni) în grupul de comparație ...
  • Așteptarea atentă a demonstrat un risc suplimentar cauzat de 2-3% de deces tumoral la pacienții cu cancer rectal fără metastaze care răspund cu remisie completă clinic la radioterapia neoadjuvantă (RCTX). Astfel, aceasta pare a fi o strategie terapeutică adecvată. Acesta a fost un studiu prospectiv de cohortă pe 100 de pacienți (se așteaptă studii suplimentare).